最近的研究对无症状非重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的低风险状态提出了质疑。每年的N-末端脑钠肽（NT-proBNP）测量是否可用于风险评估尚不清楚。《JAMA Cardiology》发表了一篇SEAS试验的事后亚组分析，以探讨无症状非重度AS患者年度NT-proBNP测定与临床事件的关联。
编者按：最近的研究对无症状非重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的低风险状态提出了质疑。每年的N-末端脑钠肽（NT-proBNP）测量是否可用于风险评估尚不清楚。《JAMA Cardiology》发表了一篇SEAS试验的事后亚组分析，以探讨无症状非重度AS患者年度NT-proBNP测定与临床事件的关联。
NT-proBNP浓度是否在参考范围内，或在随访期间保持不变，与无症状非重度AS患者的低风险相关吗？带着这些问题，丹麦哥本哈根大学医院心脏内科的专家对SEAS研究中的年度NT-proBNP浓度进行了分析，以评估年度 NT-proBNP测量与非重度AS患者临床结果的关系。
SEAS研究于2003~2008 年进行，是一项研究多中心、双盲的辛伐他汀和依折麦布联合治疗AS的随机试验。结果显示依折麦布联合辛伐他汀强化降脂，不能延缓AS进程，且在治疗组中观察到癌症发生率升高。
本研究是对SEAS研究中的年度NT-proBNP浓度进行分析。SEAS纳入了1873名不需要他汀类药物治疗的无症状AS患者，经主动脉最大流速为2.5~4.0 m/秒，射血分数保留。亚组研究包括1644名患者（87.8%），在基线和第1年都有血液样本。
经年龄和性别调整，第1年NT-proBNP浓度增加，以及从基线到第1年相对的NT-proBNP浓度变化了1.5倍或更大。主要终点是主动脉瓣事件（AVEs），即主动脉瓣置换、心血管死亡或因AS进展而导致的心力衰竭的复合终点。中度AS定义为基线最大流速≥3.0 m/秒。第1年的标志物分析评估NT-proBNP浓度与结果的关联。
1644名患者中，996人为男性（60.6%）；平均（SD）年龄为67.5（9.7）岁。基线有NT-proBNP值的1594名患者中，1228名（77.0%）调整后的NT-proBNP浓度在参考范围内（正常），在第1年的1644名患者中，有1164名（70.8%）在参考范围内。第1年，轻度AS患者中20.5% 的NT-proBNP水平升高，中度AS患者中37.1%升高。从基线到第1年，轻度AS患者的NT-proBNP水平中位数上升10%，中度AS患者上升21%（表1）。
表1.基线特征
在接下来的2年随访中，第1年轻度AS患者中，正常与调整后的NT-proBNP水平上升的每100个患者年AVE率为1.39（95%CI，0.86-2.23） vs. 7.05（95%CI，4.60-10.81），中度AS患者则分别为10.38（95%CI，8.56-12.59） vs 26.20（95%CI，22.03-31.15）（P <0 .01）。
与正常患者相比，轻度AS患者相应的全因死亡率为1.05（95% CI，0.61-1.81）vs. 4.17（95% CI，2.42-7.19）（P <0 .01），中度AS患者为1.60（95% CI，0.99-2.57）vs 4.78（95% CI，3.32-6.87）（P <0.01）（表2）。
表2.无症状非重度AS患者AVE事件和全因死亡率的累积发生率
在多变量Cox比例危害回归模型中，在轻度AS患者（HR=8.12；95% CI，3.53-18.66；P < .001）和中度AS患者（HR=4.05；95% CI，2.84-5.77；P < .001）中，NT-proBNP水平升高，同时1年后NT-proBNP水平较基线变化1.5倍或以上，与最高AVE率有关（表3）。
表3.一年时NT-proBNP水平与一年内NT-proBNP水平变化与临床结局的关系
研究结果表明，在无症状的非重度AS患者中，随访1年时NT-proBNP浓度正常与低AVE和全因死亡率有关。相反，1年NT-proBNP水平增加，加上比基线增加50%或更多，可能与高AVE率有关。血液生物标志物可以识别无症状非重度AS患者，他们可以从更频繁的检查中获益，也可以安全地推迟治疗。
研究者说
研究作者Olav Nielsen博士说：“第1年NT-proBNP水平升高与轻度和中度AS患者心血管死亡风险增加相关。因此，使用利钠肽(NPs)作为替代或附加测试的潜在效用，可以对大量接受多年监测的患者进行风险分层。”
目前的指南建议对这些患者每1至3年进行一次临床和超声心动图随访。
“第1年NT-proBNP水平正常与低AVE相关，表明超声心动图可以安全地推迟。同样NT-proBNP水平上升，尤其是在1年内增加超过1.5倍，可以确定哪些患者可能需要更频繁或更严格的检查。”
Nielsen建议每年或每半年进行一次NT-proBNP测定，以在减少低风险无症状AS患者进行不必要且耗时的超声心动图检查，和促进高风险患者早期检测之间取得平衡。这种策略还可以应用到影响NPs水平和预后的其他疾病，包括心房颤动、缺血性心脏病、肾功能不全和高血压。不过目前尚不清楚推行这一策略是否具有成本效益。
在日常临床实践中，NT-proBNP水平异常的患者比例可能比本研究中更为常见，但数值不同并不能否定非重度AS患者NT-proBNP水平正常且稳定时的良好预后。
由于缺乏资金支持，血液样本分析被推迟到试验结束后8年。因此在研究过程中，NT-proBNP不会对任何临床决策产生偏见，然而，有一个限制是无法调整可能影响NT-proBNP水平、症状和结果的潜在的缺血性心脏病和心脏淀粉样变性。
参考
[1]Hadziselimovic E， et al "Association of annual n-terminal pro-brain natriuretic peptide measurements with clinical events in patients with asymptomatic nonsevere aortic stenosis: a post hoc substudy of the SEAS trial" JAMA Cardiol 2022; DOI: 10.1001/jamacardio.2021.5916.
[2]A Simple Way to Tell When Asymptomatic Aortic Stenosis Isn't So Benign.https://www.medpagetoday.com/cardiology/prevention/97235.
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