哈尔滨医科大学附属第二医院 贾海波

 

　　血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）两种血管内影像学检查用于指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的临床价值已有广泛认可。2020年欧洲心脏病学学会年会（ESC 2020）对OCT和IVUS的最新应用进行了讨论。哈尔滨医科大学附属第二医院贾海波教授就相关内容进行了总结。

 

　　一、OCT、IVUS指导下优化支架置入

 

　　在冠状动脉分叉病变患者中，临时侧支（SB）支架置入术与靶血管心肌梗死（TVMI）相关。然而，潜在机制仍然未知。因此，ESC 2020上发表的一项研究利用OCT和TVMI在经临时入路治疗的冠状动脉分叉病变患者中确定SB病变长度与易损斑块的相关性。

 

　　结果提示，在真冠状动脉分叉病变患者中，伴主支（MV）易损斑块的长SB病变长度预测临时支架置入后TVMI增加。但还需进一步研究以确定更好的支架技术为冠状动脉分叉病变的长病变SB。

 

 

　　ILUMIEN III试验报道了OCT引导下经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与超声引导下经血管内介入治疗在术后最小支架面积方面的优势。试验中，研究者引入基于外部弹性板（EEL）的支架尺寸标准，但OCT有一定局限性，包括在一些病变中不能完全看到EEL。而研究的目的是调查基于EEL的支架尺寸标准在真实世界中的临床影响。

 

　　研究纳入2016年9月~2018年4月连续接受OCT引导下PCI的新生病变患者。在近端和远端参考文献中评估EEL的能见度、平均EEL直径、平均管腔直径和斑块形态。参考文献中，根据斑块最常见的成分，将斑块的形态分为正常斑块、纤维斑块、脂斑和钙化斑块。根据EEL的能见度将两篇文献分为3组。结果显示，205个病灶中，31个病灶有伪影（近端16个，远端17个）。在174个可分析参考文献的病灶中，111个病灶（63.8%）在两份参考文献中都具有180度的EEL能见度。3组参考文献近端和远端斑块形态比例有显著差异。

 

　　研究得出结论，基于EEL的支架尺寸标准适用于63.8%的病变。血管大小和斑块形态与EEL的能见度显著相关。

 

　　3. 利用OCT比较生物可吸收和耐久性聚合物药物洗脱支架的慢性期血管愈合

 

　　与耐久性聚合物药物洗脱支架（DP-DESs）相比，生物可吸收聚合物药物洗脱支架(BP-DESs)被设计用于减少血管炎症反应。然而，很少有研究比较血管对BP-DESs和DP-DESs的反应。研究连续纳入88例有单一冠状动脉病变的患者（31例ACS）进行单次支架置入术。BP-DESs和DP-DESs分别置入50例（57%）和38例（43%）。所有的病灶在慢性期均进行OCT检查，随访时在每1 mm横切面（CSs）评估OCT表现。

 

　　结果，共分析1887例CSs（BP-DES：1096，DP-DES：791）。OCT的中位随访时间为293（250~374）天。在ACS的患者、病变和初始临床表现上没有差异。BP-DESs新生内膜增生面积百分比显著升高。多因素logistic分析显示，BP-DES和ACS的初始临床表现是LIN的独立预测因素。同时，BP-DES与LIN的显著关系可能提示该时期BP-DESs的新内膜质量尚不成熟。

 

　　二、多种影像技术的融合和多学科联合

 

　　在一级和二级预防中，他汀类药物治疗对稳定冠状动脉斑块和减少不良心血管事件的作用众所周知。然而，OCT评估他汀类药物对斑块形态的影响，缺乏数据。该研究利用OCT评估糖尿病患者在接受或不接受他汀类药物前治疗的非罪犯、非缺血性冠状动脉病变中的斑块形态。所有FFR-OCT联合试验患者均进行血流储备（FFR）测量，然后在FFR阴性病变中进行OCT测量。OCT记录薄帽状纤维动脉粥样硬化（TCFA）、斑块破裂（PR）、斑块侵蚀（PE）和钙化结节的存在。

 

　　结果，在391例患者中，82例（21%）基线未服用他汀类药物。OCT在463个病灶中进行，其中96个病灶为非他汀类药物治疗组，367个病灶为他汀类药物治疗组。两组血管造影内径狭窄中位为50%，FFR中位值为0.88（P=0.953，P=0.448）。心肌梗死为16.6%，组间无差异（P=0.380）。与他汀类药物治疗组相比，未进行他汀类药物预处理的患者已知高胆固醇血症发生率较低（47.6% vs. 63.0%；P=0.011）。OCT定性研究结果见表1。

 

　　因此，未进行他汀类药物预处理的糖尿病非缺血性病变斑块更脆弱、更不稳定，脂弧更宽、纤维帽更薄和富脂斑块患病率更高，TCFA和PR提示他汀类药物对非缺血性动脉粥样硬化病变具有稳定作用。

 

表1.OCT定性研究结果

 

　　2.临时支架置入术后侧支FFR:基于OCT帧数的简化方法

 

　　冠状动脉分叉病变的治疗一直是介入心脏病学的一大挑战。在分叉病变中，侧支狭窄经常在支架置入后观察到，尽管血管造影显示狭窄的SBs可能没有显著功能。分数流储备（FFR），一种反映冠状动脉狭窄的血流动力学意义的压力衍生指数，可能有助于确定是否需额外干预。血管造影和IVUS衍生的参数在预测监测SBs的功能意义方面诊断准确性较差。

 

　　研究者使用高分辨率OCT成像预测临时支架置入（定义为SB FFR 0.80）后功能显著的SB狭窄。将钙化分岔病变伴中间SB狭窄的71例接受临时支架置入的患者纳入前瞻性研究。在支架置入前后进行OCT回拉，并在主血管支架置入后测量SB FFR。利用三维OCT切面分析离线评估SB ostium面积（SBOA）。此外，研究还开发了一种简化方法，以SB ostium评估基于SB ostium框架计数使用二维OCT拉回，不需离线三维重建。

 

　　结果，与既往研究相似，定量冠状动脉造影结果与主血管支架置入术后SBs的功能意义无关。相反，经3D-OCT评估，临时支架置入术后的SBOA与SB FFR高度相关。SBOA面积预测SB FFR 0.80的最佳界值为0.76 mm2（灵敏度82%，特异度89%，曲线下面积0.92，95% CI：0.84~0.99）。使用OCT帧数进行SB ostium评估的一种简化方法，灵敏度为82%，特异性为89%，曲线下面积为0.92（95%CI: 0.84~0.99）。图1显示了临时支架置入术后SB FFR为0.8和SB FFR=0.66的典型病例，且SB ostium帧数等于3（帧1~3）。使用3D OCT离线重建或基于OCT帧数的简化方法可检测出具有高灵敏度和高特异性的SB分支，其FFR为0.80。这些已开发的方法可能是评估临时支架疗效的有用工具。

 

图1. 临时支架置入术后SB FFR

 

　　3. 近红外光谱和OCT衍生的斑块特征

 

　　目前，对与斑块过度增长相关的特定斑块特征知之甚少。ESC 2020上发表的一项研究旨在评价近红外光谱（NIRS）和OCT的效用，以识别非罪魁祸首斑块的特征与壁厚的增加（WT）。在这项前瞻性单中心研究中，ACS患者在成功治疗罪犯病变后，在基线和12个月随访时对非罪犯动脉进行NIRSIVUS和OCT评估。对每条血管，1.5 mm的节段被识别、匹配并分成45个扇区。当75%的扇形区域表现出近红外光谱信号或特异的OCT检测特征时，则认为该扇形为NIRS阳性或标记为OCT检测到的纤维帽粥样硬化（FCA）、富脂或纤维斑块。

 

　　采用混合ANCOVA，以NIRS状态和OCT斑块成分为固定因素，患者为随机因素，调整数据的聚类效应，评估ivbased WT变化与NIRS阳性信号或OCT检测斑块成分（FCA、脂质丰富、纤维性）的存在之间的关系。所有斑块WT变化分析都被调整为基线WT。为检验NIRS和OCT检测的斑块成分在预测斑块进展中的价值，研究者建立了一个逻辑混合模型，将斑块进展定义为WT增加和gt;随访12个月。

 

　　结果对38例患者（92%为男性，21%为糖尿病患者）9167个匹配区进行基线和12个月的分析。WT在基线和12个月之间的平均变化为0.014 mm（95%CI：0.011~0.018，P<0.001）。FCA示WT在随访12个月的重要进展（0.104 mm，95%CI：0.007~-0.201）。通过logistic回归，基线NIRS阳性（或1.88，95%CI：1.34~2.64）和OCT检测的富脂斑块（或1.47，95%CI：1.20~1.81）与12个月的斑块进展（0.2 mm）相关。

 

　　研究提示，ACS患者非罪犯冠状动脉的阳性NIRS信号和OCT检测的脂质斑块成分可确定12个月内容易发生斑块进展的血管壁区域。

 

　　专家简介

 

 

　　贾海波，教授，博士生导师，国家优秀青年科学基金获得者（2017年），现任哈尔滨医科大学附属第二医院心内科病房副主任。博士毕业于哈尔滨医科大学，师从我国著名心血管病专家于波教授，曾于哈佛医学院留学3年。主要从事冠心病介入诊疗及血管内影像学和功能学的临床，教学和科研工作。

 

　　目前，主持国家自然科学基金面上和优青项目等7项。近5年在JACC、Eur Heart J等杂志发表SCI文章52篇，被写入2项专家共识和国际权威内科学教科书《Braunwald’s Heart Disease》第10版（2014年）。担任多个国际国内会议主席团成员（TCT，ESC，ACC，CIT， C3， GW-ICC等）。先后获得中华医学科技奖“一等奖”及华夏医学科技奖“一等奖”等省部级科技奖4项、国家名医·青年新锐奖、东方新星奖、CIT青年医师研究奖（CIT-YIA）、中国心血管临床研究“未来之星”、哈尔滨医科大学五四青年奖章获得者等荣誉。参与多部心血管指南共识与专著的编写，现任Circulation Report 副主编、美国心脏病学学会专家会员（FACC）、中国生物医学工程学会青年委员会副主任委员、中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会常务委员、CIT理事会成员、中国医师协会心血管分会青年委员、中华医学会心血管病学分会康复学组委员、黑龙江省医促会青委会副主任委员。