葛均波  中国科学院院士  复旦大学附属中山医院心内科  主任医师、教授、博士生导师

　　现为复旦大学附属中山医院心内科主任，心导管室主任，上海市心血管病研究所所长，中华医学会心血管病学分会副主任委员，复旦大学干细胞组织工程研究中心主任，复旦大学生物医学研究院双聘PI，教育部长江学者奖励计划特聘教授。2011年增选为中国科学院院士。在介入性心脏病学及血管内超声领域中作出的贡献受到国际学者的高度评价，在国际杂志发表了200多篇论文，其中近1/3被SCI收录。

　　随着人口老龄化的到来，心脏瓣膜病的发病率明显增加。外科手术治疗虽然是晚期心脏瓣膜病治疗的金标准，但对于一些无法耐受外科手术的晚期主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）为其带来了福音。

　　《国际循环》：自2010年10月您率先在国内开展TAVI以来，中山医院已经对3例患者实施了TAVI。请问这3例患者随访一年多以来，其安全性和有效性如何？

　　葛均波院士：这3例患者我们一直在随访，目前情况都很好。第一例没有出现并发症，第三例只是术后出现了一过性的完全性左束支传导阻滞。关键是第二例患者，TAVI后出现了Ⅲ°房室传导阻滞。房室传导阻滞在国外比较好的中心发生率为5%～39%，有的中心接近50%。这个患者出现房室传导阻滞后我们安装了临时起搏器，观察是否可以恢复。但在搬动病人时，造成了心脏穿孔，患者出现了急性肾功能衰竭。经过透析以及支持治疗，二周后患者完全恢复，目前这个患者情况也很好。

　　虽然有些并发症是允许的，但是如果刚开始做TAVI就出现问题，对将来工作的开展会有一定的影响。幸运的是患者当时恢复得很好，目前仍在随访中。

　　《国际循环》：请问通过这3例患者，您得到了怎样的经验？

　　葛均波院士：一项新技术在有效性得到确认的同时，其安全性必然也会受到关注，任何治疗方法都会出现一定的并发症。目前国外一共做了五万多例患者，有的中心甚至做了几百例，但还是会出现并发症。由于主动脉瓣环与传导系统解剖上的毗邻，TAVI过程中及术后置入器械导致的径向张力导致传导系统的损伤，从而发生传导阻滞。CoreValve自膨胀瓣膜发生率高一些，Edwards球囊扩胀瓣膜发生率则低一些，但是也有5%～10%的发生率。这种差异可能与瓣膜的设计有关，一方面CoreValve自膨胀支架结构为了固定在瓣环位置上可能需要更大的径向支撑力；另一方面其伸入心室内流出道的部分更长，下缘更易压迫传导束，因此很难百分之百的避免，而且也不清楚哪些是高危人群。好在都是老年患者，并发症多，外科风险大，有些患者本身就需要安装起搏器，有些患者已经安装了起搏器，因此对其生活质量不会有太大影响。目前国内开展该术式的医院很少，病例数不多，经验不够丰富，但随着医学的发展，国内技术的成熟，特别是如果将来扩大适应症后，比如扩大至年轻患者时，就应该非常仔细地考虑哪些方法会给患者带来更大的获益。

　　另外，为了降低房室传导阻滞的发生，瓣膜不要放得太深，太深会进入左心室流出道。目前瓣膜的一个cell是4mm，原则上瓣膜最好在瓣环下面一个半格也就是6 mm左右，但在实际操作中，心脏一直跳动无法精确测量很难控制，只能通过医生的估计，感觉差不多的时候再释放，即使很熟练的术者也很难准确地测量。理论上最好不要超过6 mm，但在实际操作中有时心脏一跳一滑，瓣膜就会滑下去。瓣膜太靠上有并发症；太靠下放到流出道，就会漏到左心室，会造成主动脉瓣关闭不全和瓣周漏，所以瓣膜要安放得恰到好处。从技术层面上，很难杜绝并发症的发生。现在有几个第二代产品，可回收的鞘也比较小，因为还处在动物实验阶段，有的是panel study，是临床初步的观察。第二代瓣膜可能会比第一代好，但是目前具有CE mark只有CoreValve和Edwards。

　　《国际循环》：Edwards瓣膜可通过心尖途径及外周血管两种途径置入，而CoreValve瓣膜主要是通过外周血管进入。以前也有报道通过外周静脉途径置入，但目前基本不采用这一术式，而仅通过外周动脉逆行置入，您在这3例中均采用了18FCoreValve瓣膜，请问您这么选择是作何考虑？

　　葛均波院士：CoreValve瓣膜材质是钛镍记忆合金，可自扩张，瓣膜在冷水中会回缩变小，安装到人体后，在正常体温下会自动膨胀。经外周静脉置入因需经过房间隔，会造成严重的房间隔缺损，需对房间隔缺损进行修补，因此目前几乎不采用这种术式。现在广泛使用的是经心尖途径和经外周动脉途径，比如经锁骨下动脉、股动脉和腋动脉等。SFDA目前没有批准Edwards瓣膜准入，因为其瓣叶材料是经处理的牛心包，虽然大部分牛心包是安全的，但考虑到疯牛病的问题，我们觉得这会给患者带来一定的风险，一旦将来患者出现了神经系统的症状，对患者和家属都无法交代。CoreValve的瓣叶材料是经处理的猪心包，猪心包与牛心包在瓣膜的寿命上没有任何差别。牛心包的Edwards瓣膜支架放出比较短，房室传导阻滞发生的概率可能低一些，这是它的好处。但从患者长期安全的角度考虑，猪心包的风险可能会更小一些，因此这三例均选择了CoreValve。

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