心血管疾病多因素综合防治的挑战
    吴永健  中国协和医科大学阜外医院
    心血管疾病综合防治的瓶颈——血糖管理 
    在新药物和新技术不断涌现的情况下，中国心脑血管疾病死亡率不降反升，这与不健康的饮食习惯、吸烟等因素固然有关，更重要的是，不尽人意的血糖管理现状明显制约了心血管疾病的综合防治。
    欧洲心脏调查入选25个国家110个中心的4961例冠心病患者，结果显示糖代谢异常（糖尿病及糖尿病前期）的发生率高达71%，这一比例远远高于高血压和高血脂的发生率。之后进行的中国心脏调查同样验证了“糖尿病是心血管疾病”这一概念：在国内7个城市52所医院的3513例冠心病（包括稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、急性冠脉综合征）患者中，糖代谢异常的发生率高达80%。
    在临床工作中，心内科医生往往只关注空腹血糖，这样做并不利于对糖代谢异常的早期筛查。欧洲心脏调查显示，如果不进行OGTT，将有2/3的糖代谢异常患者被漏诊。在中国心脏调查中，OGTT的必要性更加突出：如果不进行OGTT，将有81%的糖尿病患者和87%的糖尿病前期患者被漏诊，这意味着，仅进行空腹血糖检测可以发现9.9%的糖代谢异常患者，事实上这一比例为64.2%。
    国际多中心干预性研究NAVIGATOR研究（n=43 509）再次为我们敲响警钟：关注血糖管理，心血管科医生责无旁贷——从高危人群，到仅合并危险因素者；从急性冠脉综合征患者，到接受冠脉再血管化治疗的患者，在心血管疾病发展的各个阶段，合并糖代谢异常的患者比例均高达2/3（图1）。

心血管疾病综合防治的重要因素——血糖管理
    著名的Franmingham研究显示，个体合并的危险因素越多，其心血管疾病发生风险就越高。而且，与高血压、血脂失调等其他危险因素相比，高血糖对心血管疾病的预测作用更为显著（图2）。

    GAMI研究结果表明，从CCU出院的冠心病患者如糖代谢正常，则50个月后的生存率接近90%，而糖代谢异常者的生存率仅为75%。欧洲心脏调查随访400天结果显示，已知糖尿病组的患者存活率（91%）<新诊断糖尿病组（95%）<糖代谢正常组（98%）。因此，糖代谢异常是冠心病患者预后不良的重要指标，血糖管理有必要作为心血管疾病综合防治的重要因素。
流行病学研究证实，与空腹血糖相比，餐后血糖与心血管疾病预后之间的关系更加密切。针对欧洲人群的DECODE研究（n=28 549）显示，餐后2小时血糖与心血管死亡风险呈正相关，1年后，在亚洲人群中开展的DECODA研究（n=6817）进一步证实了这一结果——空腹血糖对心血管事件的预测依赖于餐后血糖。
血糖管理使心血管收益的新证据
    为了探讨长期血糖控制对糖尿病患者心血管事件的效应，Stettler 等2006年发表于《Am Heart J》的荟萃分析纳入8项包括1800例1型糖尿病患者的随机研究，以及6项包括4472例2型糖尿病患者的随机研究。结果显示，任何大血管事件的总风险比在1型糖尿病和2型糖尿病分别为0.38（95%CI：0.26~0.56）和0.81（0.73~0.91），提示血糖干预能够降低1型和2型糖尿病患者的大血管事件发生率。
    上世纪DCCT、UKPDS研究已经证明，血糖控制可以使微血管获益。对于血糖控制能否使大血管获益，在经过一系列循证探索后，UKPDS 30年随访研究终于为我们带来佳音：强化血糖控制使新诊断2型糖尿病患者的任何糖尿病相关终点减少9%（P=0.04），使心肌梗死发生风险减少15%（P=0.014），使全因死亡率减少13%（P=0.007），揭示出早期、合理的血糖干预对于减少心血管事件具有重要作用。

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