编者按：爆发性心肌炎起病急，进展快，可在数小时或1~2天内即出现急性心力衰竭、心源性休克或晕厥发作，发生猝死。6月22日，在CIHFC 2019大会重症心力衰竭论坛，华中科技大学同济医学院附属同济医院郭小梅教授从如何提高早期诊断率、如何有效控制急性心肌炎症损害等方面就如何降低爆发性心肌炎的死亡率分享了自己的经验和体会。
华中科技大学同济医学院附属同济医院 郭小梅教授
如何提高早期诊断率
鉴于爆发性心肌炎，起病急，进展快，可严重危及生命，又多以非心脏病症状为首发表现，故其早期诊断至关重要。一般来说，该病的首发症状多为感冒或各种感染后发热、乏力、咳嗽、腹痛、腹胀和呕吐等。若迅速出现气促、胸闷、胸痛、心悸、黑曚、晕厥和惊厥等症状，特别是以上症状为首发症状时，应高度考虑该病。
爆发性心肌炎诊断依据主要包括：发病急骤、病情快速恶化；早期有血流动力学障碍并快速恶化的症状和体征；心电图快速、多样性和多变性特点；心脏彩超LVEF急剧进行性下降、室壁运动减弱及/或增厚；心肌酶谱及BNP的早期显著升高；合并多个器官功能受损；多有X线提示肺水肿表现；近期有病毒感染性疾病史；无心肌病病史。临床实践中，诊断爆发性心肌炎时需与急性心肌梗死、肺栓塞、重症肺炎、应激性心肌病等相鉴别。
如何有效控制急性心肌炎症损害
爆发性心肌炎时心肌会出现急性炎症损害，存在免疫功能异常。要想有效控制这种急性心肌炎症损伤，可早期足量应用糖皮质激素、丙种球蛋白或中医中药制剂来进行免疫调节。此外，还可进行营养心肌、抗感染、保护胃黏膜和抗凝等治疗。
恶性心律失常的防控
恶性心律失常的强化治疗措施包括心电、血压、呼吸CCU监护；绝对卧床、避免体力活动、避免使用手机；吸氧、避免缺氧；烦躁时镇静、保持充分睡眠；静脉补充含镁极化液，保持血钾水平>4.5 mmol/L。若出现交感风暴，可通过电复律及药物来进行复律；β受体阻滞剂（与镇静药物合用）及胺碘酮也是可供选择的药物。
急性泵衰竭的有效救治
心源性休克的治疗，需用好升压药，但升压药物仅限于急临时使用，应尽可能减少血管活性药物的使用种类、剂量和时间以避免加重心肌负担，引发心肌损伤和快速心律失常及多器官灌注不足。 此外，还可在必要时应用IABP、ECMO、Impella和心脏起搏器等提供早期积极生命支持。具体来说，若血流动力学不稳定应及早应用IABP，若IABP仍不能维持血压时应联合ECMO；若患者出现有症状的二度及以上房室传导阻滞时可应用临时起搏器；若心肌炎后遗症中有室颤发作基础或有症状的室速，则可植入ICD。
启动多系统支持治疗的时机
若爆发性心肌炎并发心力衰竭、肺水肿、心源性休克，患者有呼吸急促、呼吸费力时，应及早使用呼吸机（即使血氧饱和度正常也需及早启用），及时纠正缺氧，抢救生命。若存在呼吸窘迫时应即使进行有创机械通气治疗，以改善肺功能、降低心脏做功和减轻肺水肿。此外，所有爆发性心肌炎患者不论肾功能是否异常，均应及早启用持续肾脏替代治疗（CRRT），持续过滤去除毒素及中小分子炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损伤后产生的代谢产物，减少心肌损害。
如何强化一年内随访
爆发性心肌炎患者血流动力学稳定后应继续应用ACEI类药物、β受体阻滞剂、螺内酯及利尿剂，酌情应用地高辛，积极应用改善心肌代谢的药物。鉴于其病情严重、死亡率较高，后续应进行为期一年的严密随访。一般来说，若抢救成功，患者通常远期预后良好，不易进展为扩张型心肌病，少部分患者可进展为扩张型心肌病。随访时，应于第1个月、第3个月、第6个月和第12个月进行定期随访，检查心肌炎相关炎症因子、NT-proBNP、心电图、超声心动图和长程心电图等。
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