编者按：2019年4月26日~28日，第22届全国介入心脏病学论坛在江西南昌召开。“第六届赣鄱心血管病论坛暨江西省医学会第十八次心血管病学术年会”于今天上午举办，由上海复旦大学附属华东医院、上海交通大学附属胸科医院方唯一教授进行主题报告，阐述机械辅助（ECMO）在爆发性心肌炎患者救治中的重要作用。
上海交通大学附属胸科医院 方唯一教授
爆发性心肌炎定义
爆发性心肌炎的特点
起病急，病情进展极其迅速，很快出现血流动力学异常或恶性心律失常，可伴呼吸衰竭、肝肾等器官功能衰竭；
早期病死率极高，但救治得当心功能可完全恢复；
可发生于任何年龄，儿童及青壮年多见，无性别差异；
可发生于任何季节，冬春季多发；
主要由病毒感染引起，自身免疫性疾病、药物等也可导致。
爆发性心肌炎的症状
感染前驱症状；
心肌受损表现，包括血流动力学障碍和心律失常；
其他器官受累表现。
诊断要点
感染前驱期1~3天；
可表现为急性心悸、胸痛、非特异性ST-T改变等；
体检可见心音低、心率快、跑马率、心律不齐等；
可表现出泵衰竭和循环衰竭、ARDS和呼吸衰竭、肝肾衰竭等；
超声心动图可见低动力表现；
以泵衰竭发展极其迅速、常合并多器官受损为特点。
治疗
对爆发性心肌炎患者要坚持以生命支持为依托的综合救治方案，措施要及时、正确，主要包括：
积极机械循环和呼吸辅助支持、CRRT；
血管活性药物、正性肌力性药物维持基本循环；
心肌保护措施，以抗病毒、大剂量激素、免疫球蛋白、营养支持为主；
其他器官保护。
辅助器械治疗（危重患者需要积极早期使用辅助装置）
体外膜肺氧合ECMO
掌握适当的时机及时开始ECMO辅助是提高危重患者治疗成功率的关键；
ECMO置入的最佳时机和最佳辅助时间尚无定论；
一项研究纳入6例从入院到ECMO置入的时间间隔为（19.5±16.7 h，2~28 h）；
ECMO应用时间限定在7~10天合适。
2007~2012年美国ECMO数据——临床指征死亡率
2015年中国ECMO数据
主动脉内球囊反搏IABP
左室辅助装置VAD/Bi-VAD
起搏治疗、CRRT、呼吸机
ECMO适应证
适用人群
心脏术后——辅助心功能恢复；
高危心肌梗死——合并休克、LMT急性闭塞；
心搏骤停——ECPR复苏；
爆发性心肌炎；
终末期心脏病——等待移植过渡，VAD；
肺栓塞、中毒、肺动脉高压患者等。
适用时间
ECMO的启动时间要综合考虑患者的容量支持、最大限度强心缩血管药物、IBAP低心排量和低血压、肺功能等情况。
具体指标如下：
心指数＜1.8 L/min/m2；
左房压或PCEP＞20 mm Hg；
收缩压＜90 mm Hg，或平均动脉压＜60 mm Hg；
尿量＜20 ml/h（肾功能正常的成人）；
代谢性酸中毒（高乳酸血症）；
体循环阻力＞2100 dyn/s/cm5。
判断依据
判断是否适用ECMO，要考虑患者的具体情况，包括终末期心脏病无后续措施、出现明显其他脏器损伤、无法控制的出血、外科因素未解决的患者等。
IABP的中国适应证
IABP适用于临床心内科和心外科，用于治疗下列和其他适应证：
作为心室辅助系统，对左心室功能不全的患者进行辅助，例如：低心排综合征、急性心肌梗死后心源性休克，或者作为急性心肌梗死后的心肌保护；
还可用在不停跳冠状动脉旁路移植术中作为心血管辅助，特别是术前射血分数较低、术后低心排综合征发病可能系数较高的患者。
爆发性心肌炎救治心得
根据《2017中国爆发性心肌炎诊治共识》，爆发性心肌炎救治中要把握4个要点：
抢占先机——及早识别和预判，及早干预；
极端负责——严密监护，细心观察；
时刻准备——及时调整治疗方案；
积极辅助——ECMO优于IABP。
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