上海交通大学医学院附属瑞金医院 施仲伟教授

 

　　编者按：当地时间8月25日，欧洲心脏病学学会（ESC）年会在德国慕尼黑召开。作为全球心血管领域最重要的学术会议之一，本次年会内容精彩大咖云集。降脂治疗作为临床的热点话题依然引人注目，本次年会上又有哪些值得关注的亮点内容呢？在会议现场，《国际循环》邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授针对ASCOT Legacy进行介绍和点评。

 

　　一、ASCOT Legacy：阿托伐他汀治疗，心血管获益可长期持续并稳定存在

 

　　施仲伟教授：8月26日的ESC大会上公布了ASCOT Legacy研究，也称ASCOT遗产或馈赠研究。ASCOT是一项大型随机双盲对照研究，入选19 342例高危高血压患者，采取2*2析因分析方式进行降压和降脂研究。其中降脂部分即ASCOT-LLA研究，将10 305例患者随机分成两组，治疗组进行10 mg/d阿托伐他汀治疗，对照组进行安慰剂治疗，主要联合终点事件为非致死性心肌梗死患者和冠心病死亡。ASCOT-LLA研究本预计进行5年，但阿托伐他汀治疗组显著降低临床终点事件风险，故出于伦理学考虑，提前终止了研究。因此，ASCOT-LLA研究实际持续时间为3.3年。ASCOT-LLA研究显示，与对照组相比，阿托伐他汀组主要联合终点事件风险降低36%（P=0.0005）。ASCOT-LLA研究证实，高血压患者在降压管理同时联合阿托伐他汀降脂治疗，可显著降低心血管事件风险，在降压治疗获益的基础上，进一步获得显著的临床效益。

 

　　尽管ASCOT-LLA研究的随机治疗方案在3.3年就已经停止，但对患者的随访仍然在继续，随访期间两组患者的降脂治疗不再存在差异，且平均LDL-C处于同一水平。至ASCOT-LLA研究的血压部分研究终止时（降压治疗随机研究持续了5.5年），研究人员再次统计并分析降脂治疗研究中患者的情况。结果显示，阿托伐他汀治疗组患者的终点事件风险降低依然显著优于对照组，降低幅度仍然为36%（P=0.0001），即接受3.3年阿托伐他汀治疗的患者，其临床获益延续至5.5年。因此，我们可以认为，对于高血压患者，在进行降压管理的同时，给予阿托伐他汀降脂治疗确实能够带来进一步的临床获益，而且这种获益在停止随机治疗后依然可维持存在。

 

　　ASCOT Legacy研究是针对入选ASCOT研究中的8580例英国患者展开的。在ASCOT研究5.5年结束后，研究人员对英国患者继续进行随访，尽管这些患者已经不再接受随机的降压治疗和降脂治疗。研究人员希望能借此评价治疗停止后，之前的降脂和降压治疗获益是否仍可持续存在。在随访至11年时曾经发布过研究结果，显示尽管阿托伐他汀组相对于安慰剂组的治疗仅持续3.3年，此后两组患者均接受相同的治疗包括使用他汀类药物，但阿托伐他汀组的心血管事件风险仍显著低于安慰剂组，且降低幅度与3.3年时没有差别。本次ESC大会公布的ASCOT Legacy研究新成果，总的随访期达到16年。在这16年中，随机降压治疗和随机血脂治疗分别在5.5年和3.3年结束，随后的随访期间两组患者的平均血压和血脂水平均无差异。

 

　　这次公布的结果显示，降压组接受5.5年氨氯地平治疗和降脂组接受阿托伐他汀3.3年治疗的获益在16年后依然持续存在。随访主要观察患者的死亡情况，设定的观察终点包括全因死亡、心血管死亡、卒中死亡和冠心病死亡四种。在降压研究部分，与对照组阿替洛尔治疗的患者相比，氨氯地平治疗组的四种死亡率均呈降低趋势，其中，卒中死亡率的降低具有显著统计学意义（-29%，P=0.030）。在血脂研究部分，与安慰剂组相比，当年接受10 mg阿托伐他汀治疗的患者，全因死亡率降低8%（P=0.091），冠心病死亡率降低22%（P=0.088），心血管死亡率的降低达到了统计学显著意义，降幅达15%（P=0.039）。

 

　　因此，这次的ASCOT Legacy研究结果证实，接受阿托伐他汀和氨氯地平治疗的高血压患者，能够获得显著的心血管获益；而且在停止降脂治疗和降压治疗后已经10多年后的今天，这种获益依然能长期持续稳定地存在。

 

　　二、ASCOT Legacy：高危高血压患者应规范阿托伐他汀治疗，降低心血管风险

　　施仲伟教授：ASCOT Legacy研究实至名归，阿托伐他汀治疗一段时间确实给患者带来了巨大的临床“馈赠”和“遗产”，这笔3.3年治疗的“遗产”，是对患者持续至少16年的心血管保护，其重要意义不言而喻。

 

 

 

　　在这项研究结果公布后，荷兰心血管专家DE Grobbee教授随即进行评价。他指出，虽然降压治疗和降脂治疗均为患者带来长期临床获益，但ASCOT Legacy研究中主要体现的还是降脂治疗的益处。因为血脂部分的研究采取的是安慰剂对照，这是一种最过硬的对照方式。在安慰剂对照的基础上进行1：1随机分组，在经历3.3年的随机治疗期、共计16年的随访期后，当年10 mg阿托伐他汀治疗组的患者依然保持着心血管死亡风险的降低趋势。而且，治疗组的心血管死亡风险的下降幅度为15%，即HR=0.85，与在3.3年随机降脂治疗结束时的结果几乎完全一样，非常稳定。这说明，3.3年的10 mg阿托伐他汀治疗，在停止试验将近13年后，依然始终如一地保持着对心血管的保护作用。Grobbee教授也表示，ASCOT Legacy研究中表现出的最大临床获益“遗产”，应当是降脂治疗，即阿托伐他汀治疗带来的效益，这是毫无疑问的。Grobbee教授还表示，在启动降脂治疗时，医生应明确告知患者，在降压治疗的同时，使用阿托伐他汀并坚持长期治疗能为其带来更多更长远的获益。让患者了解这一点，有助于增加患者长期治疗的依从性，也能为其带来更多的心血管事件风险降低、延长寿命等方面的获益。

 

 

　　我认为，ASCOT Legacy研究给临床带来的最大“馈赠”是，对于高血压患者而言，降脂治疗是极其重要的。高血压患者常常合并多种心血管危险因素，国内国外的流行病学统计结果均显示，高血压患者合并的常见心血管危险因素中，血脂异常居于首位。在高血压和血脂异常的双重作用下，患者的总体心血管风险大大增加。因此，高血压患者的临床管理，不仅要强调降压治疗，还要强调降脂治疗，使LDL-C水平达标。对于高血压患者，尽早开始降脂治疗，并坚持长期治疗，例如给予阿托伐他汀，能为患者带来更多更大的临床获益。

 

　　三、最新ESC高血压指南再次强调高血压人群应规范他汀管理

 

　　施仲伟教授：本次ESC大会与以往一样，公布了包括高血压指南在内多项最新版本的指南。

 

　　本次更新高血压管理指南中，进一步强调了动脉高血压患者血脂管理的重要性。这类患者在进行血脂管理时，应当根据心血管疾病的一级预防和二级预防的原则。对于合并心血管疾病的高血压患者，其LDL-C应当控制在1.8 mmol/L（70 mg/dL）以下。对于没有心血管疾病但有危险因素的高血压患者，新版指南推荐其将LDL-C控制在2.6 mmol/L（100 mg/dL）以下。因此，对于这类患者而言，一定要开始进行血脂干预。在血脂干预措施中，他汀类药物是生活方式改善之外的唯一的首选。

 

　　众所周知，在心血管疾病的一级预防和二级预防中，他汀类药物是当之无愧的首选。大量的循证证据显示，患者采用他汀治疗应该将LDL-C降至靶目标水平以下。在欧洲指南中，对于心血管疾病的一级预防和二级预防作出了具体推荐。有心血管疾病或等危症的患者，即应进行二级预防的人群，应将LDL-C水平降至1.8 mmol/L以下，若基线时LDL-C水平已经较低例如已经是1.8 mmol/L，患者仍应将LDL-C水平继续降低50%，即可以降低到0.9 mmol/L左右。要进行一级预防的人群在进行血脂管理时，应评估其心血管危险程度，评估内容包括合并的危险因素、靶器官损害和其他疾病等。极高危人群的LDL-C控制目标在1.8 mmol/L以下，高危人群的LDL-C水平应控制在2.6 mmol/L以下。对于除高血压以外没有任何其他合并危险因素的低危人群，也应当注意LDL-C的控制，控制目标可放宽至3.4 mmol/L以下。可以这样认为，所有高血压患者都应当注意进行血脂管理。