急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）发病急、病死率高，规范ACS诊疗对于降低死亡率和改善预后具有重要价值。国内外ACS相关指南均强调强化他汀治疗在ACS治疗中的1线地位（IA）。近日，美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）年会发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，急性期进行常规强化他汀治疗的基础上，围术期加用负荷剂量阿托伐他汀治疗能进一步降低主要心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE），这为ACS强化他汀治疗的必要性提供了强有力的临床依据。就此我们采访了我国心血管领域的著名专家，请他们为大家详细介绍该研究的临床意义与价值。

 

 

　　刘学波

 

　　刘学波教授：首先，强化他汀治疗作为ACS治疗的重要组成部分，我认为所有ACS患者都必须进行。这个“必须进行”是指对于没有明显禁忌证的患者，强化他汀治疗是ACS治疗必须选择的治疗手段。第二，强化他汀治疗的强化，应体现在很多方面，①药物的选择，应当选择高强度的药物；②药物的剂量，究竟多大剂量值得思考；③ LDL-C水平必须达标，这是最为重要的1点；④治疗启动时机，考虑到多效性的问题，强化他汀治疗应当尽早使用。总而言之，要达到较好的临床效果，药物种类和剂量都非常重要。此外，维持治疗期间可给予稍微大剂量。虽然，确实存在很小剂量也能治疗达标的情况，但根据大部分患者的病理生理理情况、动脉粥样硬化的负荷程度，临床应尽量选择相对大的治疗剂量进行维持治疗。比如，相同症状ACS确诊患者的斑块负荷情况并不一样，有的是弥漫性病变，三根血管都有问题；有的斑块负荷较小。因此，我认为，临床工作中可能也要求医生针对患者情况，进行个体化高强度他汀治疗。对此我非常有信心，SECURE研究也是治疗的证据，指南也是1个证据，药物的作用机制也是1个证据，患者的不同病理解剖也是1个证据，给予证据进行个体化的他汀治疗，能得到更好的疗效，从而提高患者的安全性。

 

　　2017欧洲STEMI管理指南明确指出：无论血脂水平如何，STEMI患者应尽早启动强化他汀治疗，并长期坚持（I， A)

 

 

 

　　毛威

　　毛威教授：以前临床有很多对冠心病的回顾性诊断，即冠心病发生之后我们再回过头去看是心肌梗死、心绞痛、扩张型心肌病、心力衰竭还是无症状的冠心病。现在甚至有发生猝死后再回过头去说它是猝死性冠心病或是原发性心搏骤停。问题是临床上这种诊断对医生就没有前瞻性的指导意义。现在，实际上在最近的10~20年间，我们将冠心病分为两大类，一类是稳定性冠心病，患者的临床症状稳定，斑块是稳定的。换句话说，若将斑块比作火山，火山若是稳定的，就是一个风景；但若是不稳定，则火山爆发会引发很严重的灾害。事实上，斑块与之有点类似的情况。刚才提到了一类是稳定的冠心病，另一类就是不稳定的冠心病，即我们所说的急性冠脉综合征（ACS）。ACS包括ST段抬高及非ST段抬高的急性心肌梗死、不稳定心绞痛以及冠心病所导致的猝死，这些都属急性冠脉综合征的表现，冠状动脉均发生了急性事件。其发生的根源在于斑块的不稳定，而斑块的不稳定包括脂质核心比较大、有严重的炎症表现、有斑块的破裂、血栓的形成等一系列的情况。据统计，在所有的因心血管疾病所致的死亡原因中，ACS约占一半的比例；在各种原因所致的猝死患者中，因冠心病所导致的猝死比例约占80%，这一比例相当高。若是因冠心病所致的猝死，这些都属ACS范畴。这是ACS的主要危害的情况，事实上，对于有关强化他汀的治疗，无论是对于稳定性冠心病还是ACS，他汀治疗均是基石。对于稳定性冠心病，他汀治疗是基石；对于不稳定的冠心病，他汀治疗也是基石，甚至是更重要的基石。有非常非常多的证据表明，他汀类药物的使用无论是在稳定性冠心病还是不稳定冠心病ACS中都能明确地降低患者的死亡率和包括死亡率在内的终点事件。此外，在所有研究中，不仅是他汀治疗获益，且提示早期使用。而且，高强度他汀对ACS患者证据具有一致性。尤其是多个国家的证据都表明，高强度他汀尽早使用能让ACS患者尽早获益、更大获益。

 

 

　　曾和松

 

　　曾和松教授：迄今为止大部分强化他汀治疗研究均针对稳定型心绞痛等的治疗。SECURE-PCI研究主要目的在于评价负荷剂量阿托伐他汀治疗对30天MACE发生情况的治疗效果，目标人群是极高危的ACS人群。其中，NSTEMI患者占60.7%， STEMI的患者占24.8%。SECURE-PCI研究是1项随机双盲安慰剂对照的多中心研究，入选的病例量很大，入选了4100多例患者，共有50多个医学中心参加研究，得到巴西卫生部的支持，结果更为公正。

 

　　SECURE-PCI研究以治疗30天后全因死亡率、非致死性心肌梗死、卒中、任意一种血运重建（搭桥或PCI）的复合心血管事件作为终点。研究的结果显示，共有4191例ACS患者全部完成随访，其中2710例患者接受了PCI治疗，占64.7%；333例患者接受搭桥治疗，占8%；还有1144例患者进行药物保守治疗，占27.3%。治疗30天后，负荷治疗组患者的MACE事件发生率6.2%，对照组情况为7.1%，P值没有差异。但PCI亚组的结果差异明显，负荷治疗组MACE事件发生率为6.0%，对照组则为8.2%，P=0.02具有统计学意义。说明PCI患者进行负荷剂量他汀治疗能减少MACE发生率。

 

　　SECURE-PCI研究再一次证实了强化他汀治疗在ACS治疗中的一线地位。治疗组和对照组的患者均接受40 mg的高强度他汀治疗，治疗组在强化他汀治疗基础上，分别在PCI治疗前和治疗后24小时增加1次80 mg 负荷剂量他汀治疗，仅需2次，可以进一步降低ACS患者的MACE发生率。这个亚组结果具有统计学意义。

 

PCI亚组负荷剂量阿托伐他汀可以显著降低MACE事件

 

 

　　陶剑虹

 

　　陶剑虹教授：关于短期负荷剂量他汀治疗带来获益的机制尚无定论。目前，无论是专家意见或是研究结果都是类似的，即治疗组和对照组在LDL-C水平上没有显著差异。回到SECURE-PCI研究上，围术期负荷剂量阿托伐他汀治疗能带来如此大的获益，其机制肯定不仅来自降脂作用，毕竟两组的降脂水平是差不多的，因此，我认为可以考虑他汀降脂以外的作用。

 

　　首先，这种获益可能来自他汀对炎症的抑制作用，因为，ACS-PCI患者的炎性反应很严重。尤其与稳定性冠心病的患者相比，ACS-PCI患者的炎性反应水平明显增加。第二，这种获益可能来自他汀对内皮功能的改善作用。第三这种获益也可能来自他汀对血栓形成的抑制作用。我们可以认为，这种获益是他汀多种作用综合反应的结果。我认为，最主要的还是来自对炎性反应的抑制作用。

 

 

　　李广平

 

　　李广平教授：首先，此前临床医生对于他汀类药物治疗，比如阿托伐他汀等等，常常比较顾虑的是在ACS早期，强化他汀治疗的安全性，会不会降低事件风险等等。通过SECURE-PCI研究，更加强化了这样一个概念，对于高危的或者极高危的ACS患者，在强化他汀治疗基础上应用80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗是可以使患者获益的。第二，通过这项研究发现，对于ACS患者，不管是PCI还是保守治疗，药物治疗都具有很好的安全性，负荷剂量与常规强化剂量相比，并没有增加临床不良事件风险，患者相对安全性还是可信的。这就是临床医生更有信心在ACS早期应用比较大剂量的他汀，或称作强化的他汀治疗剂量。

 

 

　　苏国海

 

　　苏国海教授：如果要谈到启示，我想先回顾一下去年刚发布的欧洲STEMI管理指南，其中对于STEMI的治疗中有1张图非常有价值。图中强调抗栓治疗抗血小板治疗和抗凝治疗都放在24小时以内。对于他汀治疗，我们也可参考24小时的概念。实际上，他汀治疗与抗凝抗血小板治疗的位置次序我认为可再次前移。

 

　　SECURE-PCI研究带来的启示也是如此，第一充分肯定强化他汀治疗在ACS患者的一线治疗地位。

 

　　第二，强化他汀治疗越早越好，越早启动，患者获益越大。尤其是PCI患者，PCI前2-12小时应该启动负荷剂量阿托伐他汀治疗。

 

　　同时，这个研究也提示我们，结合中国临床的实际情况，对于ACS患者，40 mg阿托伐他汀治疗是基础。