编者按：美国心脏协会（AHA）2017年会公布的高血压指南内容变动很大，引起大家的热切关注。在2018年4月6日~8日于广州举办的中国医师协会心血管内科医师年会和中国南方国际心血管病学术会议上，中国医学科学院阜外医院张宇清教授发表了题为“高血压指南的更新：对我们的启示?-中方观点”的精彩演讲，《国际循环》就相关热点话题采访了张教授。

　　中国医学科学院阜外医院 张宇清教授

 

　　《国际循环》：近年来，我国高血压防治工作有哪些重要的研究成果？

 

　　张宇清教授：近年来，我国高血压工作在临床和流行病学研究都取得了一定进步。例如，早些时候由国家心血管病中心的高润霖院士和王增武教授共同牵头组织进行的有关“十二五”期间高血压的患病调查。该研究发表在Circulation上。调查结果显示，我国高血压≥18岁成人高血压患病率为23.2%。尽管治疗的达标率和过去相比显著提高，但仍不令人满意。原因可能是我国目前整个防治体系以及其他各方面的因素。尽管和其他先进国家相比，我国高血压防治还有一定差距，我们还是可以看到有很大进步。

 

　　继ONTARGET研究之后，药物之间对比的关于预后终点的研究相对缺乏，更多的是关于管理层面的研究。当然，管理层面的研究对于高血压的防控也有重要贡献，这主要来自国外的研究，包括ACCORD、SPRINT研究等。我国近年来在高血压临床研究上的投入并不理想，主要还是依赖于早期FEVER研究亚组的分析结果，“十一五”期间做的CHIEF研究，以及CHINOM研究。CHINOM研究结果还未出来，已进入随访阶段，相信该项研究结果能对中国乃至国际高血压的防控有重要意义。

 

　　从CHIEF研究的初步分析来看，开始小剂量药物之间的联合，然后逐渐增加药物剂量，这种钙拮抗剂与ARB的联合、钙拮抗剂与利尿剂的联合对于实现血压达标产生很重要的作用。几个月治疗可实现70%甚至80%的达标率（140/90 mm Hg）。这项研究提示，有效管理能使大部分高血压患者达标。新型器械方面，中国医学科学院阜外医院蒋雄京教授领导的中国有关肾动脉交感神经消融的研究也正在进行当中，这也是我国牵头器械方面很重要的高血压领域的研究，其结果将对高血压未来防控起到非常积极的作用。当然，还有其他一些研究正在探索中，需要假以时日才能看到最终结果。

 

　　《国际循环》：您在本届会上发表题为“高血压指南的更新”的精彩演讲，请您谈谈美国高血压指南更新对我国高血压临床防治会有怎样的启示和影响?

 

　　张宇清教授：因为中国的指南还没有发表，我在有关指南更新的内容当中，主要就我们近年来取得临床研究进展，来推论在临床防治策略会有哪些改变和影响。我们可以看到，我们对目标的制定也倾向于更加积极，这并不是受美国指南更新的影响，实际上，中国上一版指南也是这样的策略。140/90 mm Hg对于一般人群仍然受用，但对于耐受性良好的高危人群，可采取更低一些的血压目标。

 

　　中国高血压病和欧美有所差别，接近亚洲的日本和韩国，卒中是主要的并发症。卒中是高血压的重要并发症，对于以卒中为主要并发症的人群来说，在可耐受人群中，更积极的血压控制能使这类人群获益。侧面的证据来自于ACCORD和其他积极血压控制研究的汇总分析。SPRINT研究在一定程度上并没有很好地解释卒中的问题，但结合其他的研究，我们可以看到，积极血压控制对于减少卒中，以及心力衰竭的发生都有重要意义，尤其对于老年人更有意义。这是中国指南可预期的一些改变。

 

　　美国指南从定义上做了重要的修正，从过去的140/90 mm Hg变为130/80 mm Hg，可能从流行病学或临床试验结果证明，血压可能更低一点好，但在中国，我们需考虑的不仅是高血压科学层面的问题，还要考虑到整个社会层面的影响。我们只有在获得确切、可靠数据，在社会和卫生经济体系可接受的层面上，才可能在未来作出适当调整。但目前，我国指南还不会改变原有的高血压目标的定义。

 

 

　　张宇清教授：从美国高血压指南更新和国际上其他防治策略的颁布，可看到高血压的管理趋势更加强调早期，也更加严格。如果根据有限的证据来制定策略，会陷入一种怪圈。流行病学研究和观察性研究提示，更低的血压控制会带来更多益处，因为临床试验没有涉及到这一点。当然，现在的试验在一定程度上有所弥补。因此，美国指南更新也是跟上了这一步伐，更强调严格的血压控制。前年，LANCET的委员会撰写的文件强调血压的早期控制，积极的血压管理，早期血管老化的干预，这是高血压很重要的病理生理学机制之一，提示我们可能需要在证据相对缺乏的情况下，采取更积极的干预策略。因此，包括美国指南在内一系列共识文件以及相关研究进一步佐证，在未来高血压研究中应积极（但不是激进）检测早期靶器官的损害，这对于我们有效寻找防治高血压有效切入点有帮助。

 

　　另外，一些新的互联网+的技术在美国指南中也有所体现，这也是第一次在指南型的文件中体现出来，反应了社会的进步。仍还有很多问题，需以后进一步的探索，包括新技术应用，管理体系的改善，这是未来高血压管理中需深入考虑的问题。