指南工作组组长、法国利摩日Dupuytren 大学医院  V. Aboyans教授

    编者按：8月26日，在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学学会（ESC）年会上，ESC欧洲血管外科学会（ESVS）联合发布《2017年ESC外周动脉疾病疗疗指南》，指南同时发表于ESC官网和European Heart Journal。该指南与2011年版相比，有哪些更新？与《2016年AHA/ACC下肢外周动脉疾病患者管理》相比有哪些异同？《国际循环》记者就此对2017版指南工作组组长、法国利摩日Dupuytren 大学医院Victor Aboyans教授进行了采访。

    2017版ESC指南与2011版相比

    2001~2017年发布了很多临床试验和注册研究结果。外周动脉疾病指南的更新主要涉及颈动脉疾病和下肢动脉疾病。对于颈动脉疾病，在接受他汀类药物、抗血小板治疗等良好治疗的患者中开展的主张对无症状性颈动脉疾病进行血运重建术的试验并未获得良好结果。此外，近年来随着时间的推移，患者的卒中风险有所下降。故新指南推荐识别高危的无症状性颈动脉疾病患者，仅对这部分高危患者进行血运重建手术。此外，新指南还确定了一些患者适合行血运重建的变量特征，但这并非适用于所有患者。

    对下肢动脉疾病，新指南也做了一些更新。首先，与2011版指南相比，其新增了有关截肢风险再分层的内容，新增了外周动脉疾病患者心脏疾病管理的章节来指导外周动脉疾病患者常见的心力衰竭及心房颤动等疾病的管理。指南认为，合并上述心脏疾病的患者有时可能并没有症状，所以临床实践中我们常忽视了其管理。其次，新指南强调就下肢动脉疾病而言应关注并非真的没有症状而是因不走路而未报告症状的这一亚组患者，这些患者属于隐匿性下肢动脉疾病患者，对其应做到早期发现和早期管理。

    2017年ESC指南与2016 AHA/ACC指南相比

    两者有很多相似之处，但也有不同之处。不同之一在于，新版欧洲ESC指南所指的外周动脉疾病涉及了所有外周动脉，而美国指南中外周动脉疾病只是针对下肢动脉。换言之，美国指南仅关注的是下肢动脉疾病，而ESC指南关注的是所有外周动脉疾病。这是两大指南最主要的不同之处。

    关于下肢动脉疾病，两个指南的推荐并无太多差异，均有更多的空间来制定这些患者的诊断流程。两大指南中有关下肢动脉疾病推荐的不同之处在于对无症状性下肢动脉疾病患者阿司匹林的应用推荐不同。具体来说，美国指南对无症状性下肢动脉疾病患者应用阿司匹林的推荐等级为Ⅱb，而欧洲指南的推荐等级为Ⅲ类即不推荐应用。欧洲指南之所以不推荐上述患者应用阿司匹林是因为POPADAD研究（预防动脉疾病和糖尿病进展研究）及AAA研究（阿司匹林治疗无症状性动脉粥样硬化试验）均未能显示应用阿司匹林可为上述患者带来获益。

    新指南对无症状外周动脉疾病患者管理推荐的更新

    有两处更新推荐。首先，如前所述，新指南认为并非所有这些患者都是真的没有症状。因此，我们需要询问患者是否走路以及走得路是否足够多能够发现症状，以期最终确定患者是否存在下肢动脉疾病的症状，发现隐匿性下肢动脉疾病患者。这一点非常重要，指南对此专门作了强调。其次，新指南认为目前尚无证据证实抗血小板治疗能减少无症状性下肢动脉疾病患者的并发症。