刘健教授   北京大学人民医院

　　《国际循环》：一直以来，抗血小板治疗都是心血管疾病治疗领域的热点话题。前段时间刚刚结束的2013ACC年会，传递了抗血小板药物治疗的哪些最新进展？

　　刘健教授：这个大会上有很多新的研究和热点公布，概述而言有以下几个方面。

　　第一，新的抗血小板药物的使用，包括替格瑞洛和普拉格雷新研究的公布，其中和替格瑞洛相关的研究进一步分析了 PLATO研究中NSTEMI及ACS患者进行了亚组分析。与之前的研究结果一样，其结果提示，患者的复合终点、心血管死亡、心肌梗死、中风的发生率都降低。而亚组分析中的心肌梗死及全因死亡率也降低。同时患者的主要出血事件发生风险未增加，但是非搭桥相关的出血还是有一定程度的增加，这点与整个研究的结果还是相一致的。

　　第二，另外一个研究探讨了替格瑞洛联合血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂能否使患者获益。因为我们知道，有两个研究一个叫ISAR-REACT研究，它告诉我们阿司匹林、氯吡格雷与IIb/IIIa受体拮抗剂联用能进一步降低事件；同时 PLATO研究显示，与阿司匹林相比，替格瑞洛能进一步降低事件。这项新研究则旨在探讨替格瑞洛与IIb/IIIa受体拮抗剂联用是否能为患者带来更好的疗效。其研究的主要终点也提示，与阿司匹林、氯吡格雷、IIb/IIIa受体拮抗剂相比，替格瑞洛联合IIb/IIIa受体拮抗剂能降低各种终点事件，而却和很多的亚组包括年龄、性别分类，都是有一定的关系。所以在药物本身方面，口服抗血小板药物之间有区别，替格瑞洛优于氯吡格雷；另一方面与IIb/IIIa受体拮抗剂联用时，替格瑞洛也具有明显的优势。

　　第三，就是我们做研究一定要有一个独立委员会，我们叫CEC（临床实践委员会）。这个委员会确定它和研究者独立之外的来判断临床终点和事件，同时临床实践委员会会采用一些定义，标准的定义什么叫临床实践，有一个研究是DUKE研究的学者就是采用去年新公布的心肌梗死定义，来再次检验心肌梗死定义的变化能够影响试验的结果。我们有一个担心，就是研究者自己定的定义，这个定义利于研究，那你新的更严格的定义会不会对研究产生影响。结果提示，采用新的定义更加严格，包括与操作相关及不相关的、与搭桥相关的四个心肌梗死定义包括血栓，重新定义后，研究结果并未受影响。所以也提示，采用不同的方法对于心肌梗死定义没有影响PLATO研究的最终结果。

　　《国际循环》：抗血小板治疗药物应用时，我们应该如何平衡出血风险及临床获益？

　　刘健教授：这点我觉得也非常关键的。经过近十年的研究我们也都看到，早期研究强调的是重视缺血，比如说我们如何降低心绞痛，降低心肌梗死。后来发现缺血是明显降低了，可是如果我们不考虑年龄、性别、体重等一些因素，病人出血风险会增加，也会增加住院死亡率，反而使更多的患者死亡。所以近两年大家探讨的话题都是平衡。两个平衡，第一，平衡出血。第二，平衡缺血。这两者是很关键的，其实我们去强调平衡，怎么去平衡？有一些方法。方法主要是我们利用积分。包括出血评价的GRACE。GRACE评分是源于GRACE研究注册研究，反推来获得一些数据，看到年龄、性别、既往心衰及糖尿病病史、肌酐增高等因素可影响患者的预后。包括TIMI及PERSUTE评分，我们都可以采用。但是不同的评分它们之间的差别就是是否方便。如果研究很好，能反应疾病的情况，但却很难做，需要填写很多数据和计算，这样的话就不适合临床。所以好的评分还是要既方便又有效。应该讲GRACE评分是一个挺好的方法。这些评分都是基于临床的情况，根据患者的年龄、性别、既往高血压、糖尿病、心衰病史、既往PCI病史、肌酐、血红蛋白、血色素及血红亚基及合并疾病等来进行风险评估。所以这些评分都是基于临床数据来进行评价的。回到问题的最开始，即平衡的观点，既要减少缺血、心绞痛、心肌梗死较少，又不能增加出血，。回到临床就是把一个病人做到个体化。根据其具体情况（是否老龄、女性、合并糖尿病），坚持治疗的个体化。适用于绝大多数患者的标准，可能对某一个不一定适用，强调个体化。