2019年3月16~18日，第68届美国心脏病学学会年会（ACC 2019）于美国-新奥尔良召开。会议期间，在Late-Breaking Clinical Trials重磅研究专场，韩国Joo-Yong Hahn教授报告了SMART-CHOICE研究最新结果，评估P2Y12抑制剂单一疗法与阿司匹林+P2Y12抑制剂在使用DAPT治疗3个月后对置入DES的PCI患者的疗效和安全性。
编者按：2019年3月16~18日，第68届美国心脏病学学会年会（ACC 2019）于美国-新奥尔良召开。会议期间，在Late-Breaking Clinical Trials重磅研究专场，韩国Joo-Yong Hahn教授报告了SMART-CHOICE研究最新结果，评估P2Y12抑制剂单一疗法与阿司匹林+P2Y12抑制剂在使用DAPT治疗3个月后对置入DES的PCI患者的疗效和安全性。结果显示，3个月DAPT后P2Y12抑制剂单一治疗在降低主要终点MACCE事件上不劣于12个月DAPT，而且显著减少出血风险。该结果为PCI患者提供了一种平衡缺血-出血风险的新型抗血小板治疗策略。
研究背景
短期DAPT后使用阿司匹林单药治疗与心肌梗死及支架血栓形成的风险增加相关，相反，延长DAPT会增加出血风险，因此，抵消了降低反复缺血事件的获益。无论是延长DAPT治疗还是阿司匹林单一治疗都不能完全满足PCI患者有效和安全的抗血小板治疗效果。有研究发现，P2Y12抑制剂单药治疗在阻断血小板血栓素A2活化方面，与DAPT疗效相似，并在DES置入后表现出良好的疗效及安全性。然而，在PCI治疗的患者中，P2Y12抑制剂单药治疗的证据有限。
研究设计
这是一项前瞻性、开放标签、多中心非劣效性随机研究（NCT02079194），共纳入2993例行PCI的稳定型冠心病及ACS患者。活动性出血、12个月内置入DES或对研究药物有禁忌的患者均被排除。所有患者在术后接受3个月DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制剂，可选择氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛），然后，随机分为P2Y12抑制剂单药组（n=1495）和DAPT延长组（n=1498），随访12个月。患者按照支架类型（钴铬合金依维莫司洗脱支架CoCr-EES、铂钴合金依维莫司洗脱支架PtCr-EES和西罗莫司洗脱生物可吸收支架BP-SES）、不同P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）及不同临床情况（ACS和稳定型缺血性心脏病）及观察中心等因素进行分层分析（图1）。
主要终点：主要不良心脑血管事件MACCE（包括手术12个月内发生的全因死亡、心肌梗死和卒中的复合终点）的发生风险。次要终点为包括主要终点的各个组成部分、心源性死亡、支架血栓形成、明确/可能的支架内血栓形成、BARC 2-5型出血等。
图1. SMART-CHOICE研究设计
研究结果
接受氯吡格雷和普拉格雷/替格瑞洛治疗的患者，P2Y12抑制剂单药组分别为1149例（76.9%）、346例（23.1%），DAPT组分别为1163例（77.6%）、335例（22.4%）。主要有效性终点事件：P2Y12抑制剂单药组为2.9%，DAPT组为2.5%（HR=1.19，95%CI：0.76~1.85，P=0.46，P非劣效性=0.007）（如图2）。
图2. 两组MACCE事件发生风险
安全性终点：出血事件相对风险（BARC2~5型出血）P2Y12抑制剂单药组较DAPT组降低42%（2.0% vs. 3.4%，HR=0.58，95%CI：0.36~0.92，P=0.02）（图3）。
图3. 两组出血事件（BARC 2-5）发生风险
研究结论
3个月DAPT后P2Y12抑制剂单一治疗在降低主要终点MACCE事件上不劣于12个月DAPT，而且显著减少出血风险。
研究讨论
随着PCI技术的日益改善以及支架类型的不断更新，支架置入后DAPT治疗的时长问题越来越受关注。抗栓治疗更强、时间更长，缺血事件会减少，能给患者带来获益；然而，抗血小板过强或时间过长，也会导致出血风险增加。ACC公布的这项研究表明，无论置入哪种支架，在DAPT 3个月后，应用P2Y12抑制剂单药，均可实现与持续DAPT同等的抗缺血风险疗效，并且较持续DAPT显著降低出血风险。
研究中大多数患者应用的P2Y12抑制剂为氯吡格雷。在既往研究中，氯吡格雷单药治疗已作为特殊临床情况患者的个体化方案。在近期缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的高危ACS患者中开展的MATCH研究显示，氯吡格雷单药治疗较DAPT可显著减少致命性出血或大出血，且不会增加血栓形成风险。WOEST研究也证实，对于长期口服抗凝药的PCI患者，与DAPT相比，氯吡格雷单药既可维持长期抗缺血疗效，同时减少出血并发症。
综上所述，PCI患者在短期DAPT后接受P2Y12抑制剂单药治疗可作为一种平衡缺血-出血风险的新型抗血小板治疗策略。
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