李淑梅 吉林大学第二临床医院
稳定性冠心病的治疗药物
阿司匹林/氯吡格雷
　　阿司匹林通过抑制血小板前列腺素环氧酶减少血栓烷A2的生成而起作用，已有超过100项随机对照试验证实阿司匹林可防治动脉粥样硬化性血栓形成，降低慢性稳定性心绞痛患者MI、卒中或心血管死亡的发生率。若无禁忌证，应长期口服阿司匹林75～150 mg/d，不能耐受阿司匹林者可改用氯吡格雷。
氯吡格雷选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体结合及继发的ADP介导的GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。对于不能使用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代；对于既往有MI、卒中或外周血管疾病的患者，在减少MI、心血管死亡或缺血性卒中风险方面，氯吡格雷比阿司匹林更有效。
β受体阻滞剂
　　β受体阻滞剂通过阻断β1、β2受体减慢心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，同时也可舒张缺血区血管，收缩非缺血区血管，延长舒张期，增加心脏灌注时间，从而增加缺血区的灌注。MI后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防，可使相对死亡风险降低24%，推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
　调脂药物
　　因稳定性冠心病不等于斑块稳定，仍有20%～30%的稳定型心绞痛患者出现斑块破裂，遂应加强调脂、稳定斑块治疗。他汀类药物通过竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性而抑制内源性胆固醇合成，代偿性增加肝细胞膜上LDL受体合成，使血浆内LDL被大量摄取。因此，他汀能有效降低总胆固醇和LDL-C，从而降低心血管事件风险，延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等。同时，为达到更好的降脂效果，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)。高甘油三酯血症或低HDL血症的高危患者，可考虑联合降低LDL-C的药物和一种贝特类 (非诺贝特)或烟酸类药物。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
　　ACEI类药物可使血管紧张素Ⅱ减少，缓激肽增加，血管紧张素1～7增加，从而使一氧化氮（NO）增加，进而抑制血管平滑肌细胞（VSMC）收缩、生长和移动，抑制血小板聚集，抑制纤溶酶原激活物抑制因子（PAI-1），抑制基质合成，增加组织型纤溶酶原激活物（t-PA），抑制炎症反应，抑制单核细胞粘附。HOPE、EUROPA与PEACE对ACEI类药物的研究结果显示，对于不同风险或基础治疗不同的冠心病患者，ACEI的益处并非不同。只要患者可以耐受，在确诊为冠心病的患者中均应使用ACEI。
硝酸酯类药
　　硝酸酯类药物进入血管平滑肌内经催化释放NO，促使cGMP生成增多，抑制钙离子内流，减少细胞内钙离子释放，增加细胞内钙离子排出，阻止肌球蛋白与肌动蛋白相互作用，使血管平滑肌松弛，血管舒张。舌下含服或喷雾硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类不适用于心绞痛急性发作的治疗，而适用于长期治疗。严重主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心绞痛不宜用硝酸酯类。
钙通道阻滞剂（CCB）
　　CCB可直接阻断钙离子通道，抑制钙离子内流，抑制血管平滑肌收缩，降低心肌收缩力，从而扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量。当不能耐受β受体阻滞剂时，可使用CCB减轻症状；当β受体阻滞剂作为初始治疗效果不满意时，可联合使用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类；合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物。
其他药物
　　其他药物包括⑴代谢性药物：曲美他嗪；⑵尼可地尔：一种钾通道开放剂，与硝酸酯类具有相似的药理特性，对稳定型心绞痛的治疗可能有效；⑶伊伐布雷定:高选择性if抑制剂，能剂量依赖性地增加心脏舒张时间，降低心肌耗氧量，且心肌耗氧量与心率呈线性关系。推荐用于不能耐受β受体阻滞剂或使用β受体阻滞剂后心率>60次/分的患者。
指南对药物治疗的推荐
　　β受体阻滞剂、硝酸酯类和CCB可改善临床症状，而阿司匹林/氯吡格雷、β受体阻滞剂、调脂药物和ACEI对预后有较大影响。2007年《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》中的Ⅰ类推荐：⑴无用药禁忌者（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）口服阿司匹林；⑵所有稳定型心绞痛患者均应接受他汀治疗，尽可能将LDL-C降至2.60 mmol/L（100 mg/dl）以下；⑶所有合并糖尿病、心力衰竭（HF）、左室收缩功能不全、高血压、MI后左室功能不全的患者，在无禁忌证的情况下均应使用ACEI；⑷MI后稳定型心绞痛或HF患者可使用β受体阻滞剂。Ⅱa类推荐：⑴所有有明确冠状动脉疾病的患者可使用ACEI；⑵对于不能使用阿司匹林的患者如阿司匹林过敏，使用氯吡格雷作为替代治疗；⑶有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率>2%）接受强化他汀治疗，LDL-C的目标值<2.07 mmol/L（80 mg/dl）。Ⅱb类推荐：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者需接受贝特类或烟酸类药物治疗。
　稳定性冠心病的血运重建
　　慢性稳定性冠心病还可通过血运重建进行治疗，具有下列特征的患者进行血运重建可改善预后：⑴左主干病变直径狭窄>50%；⑵前降支近段狭窄≥70%；⑶伴左心室功能减低的2支或3支病变；⑷大面积心肌缺血（心肌核素等检查证实缺血面积>10%左室面积）；⑸非前降支近段的单支病变且缺血面积<10%左室面积者，血运重建对预后改善无益。
血运重建治疗可改善以下患者的临床症状：⑴任何血管狭窄≥70%伴心绞痛且优化药物治疗无效者；⑵有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)且缺血面积>10%左室面积，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的罪犯血管提供者；⑶优化药物治疗无明显限制性缺血症状者，血运重建对改善症状无帮助。
指南对血运重建治疗的推荐
　　《2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南》推荐血运重建治疗的选择如下：⑴单支或双支合并非前降支近段病变CABG有利（Ⅱb C），PCI有利（Ⅰ C）；⑵单支或双支合并前降支近段病变CABG有利（Ⅰ A），PCI有利（Ⅱa B）；⑶3支简单病变且PCI可实现功能性完全血运重建、SYNTAX积分≤22分CABG有利（Ⅰ A），PCI有利（Ⅱa B）；⑷3支复杂病变且PCI不能实现完全血运重建，SYNTAX积分>22分CABG有利（Ⅰ A），PCI有利（Ⅲ A）；⑸左主干病变(孤立或单支，口部或体部) CABG有利（Ⅱa B），PCI有利（Ⅰ C）；⑹左主干病变（孤立或单支，远端分叉）CABG有利（Ⅰ A），PCI有利（Ⅱb B）；⑺左主干+2支或3支病变，SYNTAX积分≤32分CABG有利（Ⅰ A），PCI有利（Ⅱb B）；⑻左主干+2支或3支病变，SYNTAX积分≥33分CABG有利（Ⅰ A），PCI有利（Ⅲ B）。
　稳定性冠心病的最佳治疗策略
　　COURAGE研究在美国和加拿大的50个中心入选2287例静息时均有心电图ST压低或T波倒置且至少有一支冠状动脉狭窄>70%的患者，随机分为PCI药物治疗组（n=1149）和单纯药物治疗组（n=1138），平均随访4.6年。结果显示，两组全因死亡率（19.0% vs. 18.5%）和次级终点（死亡、MI、卒中）的发生率（20.0% vs. 19.5%）相似，尚无证据表明，对于稳定性冠心病患者，PCI在降低死亡和MI上优于药物治疗。临床试验研究也显示，在预防死亡、非致死性MI、计划外血运重建或心绞痛方面，与药物治疗相比，稳定性冠心病行PCI并无额外获益，其原因可能为 PCI使稳定斑块变形、脱落、撕裂或斑块内出血，组织激活物暴露，激活凝血系统，引起炎症因子和局部组织因子释放，从而使稳定斑块变得不稳定。而且如果发生支架贴壁不良、中止在弯曲处或未完全覆盖夹层，还可进一步加重斑块的不稳定性。
小结
　　就目前的临床研究来看，慢性稳定性冠心病患者死亡率和MI发生率的减少主要受益于他汀、β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类和CCB等药物的治疗。因此，慢性稳定性冠心病患者不应常规行PCI，最佳策略是优化药物治疗，必要时行PCI。