2007-2009年，高血压领域的研究取得了丰硕成果，很多新的重要研究结果相继揭晓，同时对既往临床研究结果也进行了更深入的解读。其中部分研究进一步肯定了2007年的指南推荐，还有一些研究则带来新的信息、改变了既往的治疗理念，并且提示应当依据新的证据对指南推荐进行更新。
积极关注总体CV危险分层中的亚临床靶器官损伤
    2007欧洲高血压指南（指南）明确指出：心血管和肾脏的无症状病理改变是高血压进一步进展至心血管事件和死亡的重要中间环节，亚临床靶器官损伤的有无及其严重程度与心血管疾病的结局紧密相关，是心血管总体危险评估的重要因素之一，与高血压的诊断和预后评估同等重要。几年前Prof. Grassi 领导的APROS 研究探讨了高血压患者靶器官损伤评估的作用（图1）。研究结果显示:如果不参考患者的心血管危险因素和靶器官检查的结果，大部分患者处于中度风险状态，无人处于高危状态。当参考心脏超声和颈动脉超声检查结果评估左心室肥厚和颈动脉粥样硬化时，大约半数患者将处于高危状态。这说明靶器官的损伤对总体心血管风险的评估是非常重要的。
    目前，2007年指南推荐的常规检查为SCr、eGFR、蛋白尿、心电图；建议的检查包括超声心动图、颈动脉超声、踝/臂指数和脉搏波传导速度。其中微量白蛋白尿不仅是预测肾脏预后非常重要的指标，也是预测心血管预后的重要依据。

    Prof. Grassi 特别强调指出，存在亚临床靶器官损伤是患者处于心血管高危状态的重要标志。而且，亚临床靶器官损伤不仅要在治疗之前进行评估，在治疗过程中也要评估，通常在治疗约一年时对靶器官损伤进行评估，以观察疗效。

降压治疗：从“越低越好”到“越早越好”
    关于降压治疗策略，包括何时开始降压治疗以及降压治疗的目标，2009年欧洲高血压指南再评价通过对既往在单纯高血压、糖尿病患者、老年患者及有心血管疾病患者中开展的研究进行了回顾和分析，得到了新的信息：1)对于单纯高血压患者，大部分研究在目标SBP < 140 mmHg时，患者可以获益。因此，支持既往指南的推荐：“1级和2级高血压患者或者总体心血管风险为低危和中危的患者，SBP应降至< 140 mmHg”；2) 关于糖尿病患者、有心血管疾病患者的研究表明，既往指南推荐的BP < 130/80 mmHg的目标未得到循证证据的一致支持。
    基于上述信息，指南强调：早期干预，获益更多。1. 当SBP ≥ 140 mmHg或DBP ≥ 90 mmHg时，对低危和中危高血压患者，应该在改变生活方式适当的一段时间后开始药物治疗；对高危高血压患者，则建议更早开始治疗。2. 当SBP = 130～139 mmHg或DBP = 85～89 mmHg (正常高值) 时，如果是糖尿病合并亚临床靶器官损伤（尤其是出现微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，推荐开始审慎的降压治疗；如果没有合并CV事件或糖尿病，目前无临床研究支持开始抗高血压治疗。3. 应当在靶器官损伤发生或者不可逆之前，在出现心血管疾病之前早期开始降压治疗，因为对于高危患者，即使强化治疗也不能充分降低残留心血管危险。而关于降压治疗目标，指南的认识也发生了改变，不再绝对强调“越低越好”。总体上，指南认为，有足够的证据推荐所有高血压患者SBP应降低至 ＜ 140 mmHg，DBP 降至＜ 90 mmHg。 关于合并糖尿病的高血压患者以及心血管风险极高患者的降压目标，既往推荐的SBP降至< 130 mm Hg可能是正确的，但是未得到临床研究的一致支持。基于现有的临床研究结果，对所有高血压患者推荐将BP降至130～139/80～85 mmHg范围内，且尽量接近这一范围的低值可能获益更大。
    同时，Prof.Grassi指出，在心血管事件链的各个阶段上，降压治疗在早期阶段的获益更大。随着疾病进展，尤其是进展到发生心血管疾病、心血管事件后，降压治疗的获益将远远小于在危险因素、亚临床靶器官损伤阶段进行干预。因此，降压治疗已经进入到了“早期干预”的时代。
    Prof.Grassi还对J曲线现象进行了阐述。针对不同类型的高血压患者的INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT临床试验结果表明：当BP降至接近或低于120~125/70~75 mmHg时，心血管事件发生危险不再降低，反而出现升高的趋势（J 曲线）。

恰当起始联合治疗，采用SPC，提高治疗依从性和达标率
    高血压治疗药物包括：利尿剂、ACE抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 和β受体阻滞剂。指南强调应该根据患者的情况、BP水平、心血管危险因素、靶器官损伤及可能的不良反应等综合考虑药物的选择。如：单纯收缩期高血压可选用CCB和利尿剂；有LVH、微量白蛋白尿、肾功能不全的患者，首选ACEI和ARB；有心肌梗死史的患者可选用β受体阻滞剂、ACEI和ARB。
    当单药治疗不能很好地控制BP时，联合用药明显优于增加单药剂量（图2）。添加另一种类药物进行联合治疗，应从小剂量开始，逐渐增至常规剂量。联合用药的优势在于：1. 增加疗效，有效控制BP；2. 降低不良反应；3. 协调保护靶器官；4. 单片复方制剂 (SPC) 可简化治疗，提高患者依从性。在介绍联合治疗组合时，Prof.Grassi着重强调了RAS系统在血压调节和靶器官损伤中的重要作用，并指出目前指南推荐的联合治疗组合包括：ACEI/ARB＋利尿剂、ACEI/ARB+CCB、CCB＋利尿剂或β受体阻滞剂。

    Prof.Grassi还对老年患者的降压治疗策略进行了阐述。尤其是>80岁的老年患者，HYVET研究为指南推荐提供了新的循证基础，表明这个年龄层的高血压患者仍然可以从降压治疗中获益。
    Prof. Grassi最后重申降压治疗应关注心血管危险因素的筛查、减少靶器官损伤、减缓疾病进展、阻止心血管事件的发生和降低死亡率；恰当起始联合治疗，采用SPC，提高治疗依从性和达标率；结合降脂、降糖等相关危险因素的治疗可增加获益。