荆志成   同济大学附属上海市肺科医院
    肺动脉高压是一类以肺血管阻力进行性增高为特点，最终导致右心衰竭甚至死亡的恶性进展性疾病。特发性肺动脉高压发病率大约为每年1~2百万，尤其是女性发病率较高，平均年龄36岁。先天性心脏病、静脉栓塞病史、结缔组织疾病如红斑狼疮、系统性硬化症等患者或长期使用抑制食欲的减肥药人群，罹患肺动脉高压的概率成倍上升。

    治疗肺动脉高压的药物近几年来有了很大的发展。2006年之前，国内肺动脉高压药物治疗一片空白，临床医师对此疾病束手无策。直至2006年，波生坦、万他维两类靶向治疗肺动脉高压的药物相继在国内批准上市，从而打破了肺动脉高压无药可治的僵局，给我国肺动脉高压患者带来了新的希望。波生坦是一种口服的内皮素受体拮抗剂，通过阻断内皮素与内皮素受体结合从而发挥抑制肺血管收缩及抗血管内皮增生的作用，每日口服两次，简单有效。我中心研究结果显示，波生坦可有效降低我国肺动脉高压患者的肺血管阻力，改善活动耐量。万他维的通用名为吸入性伊洛前列素，属于前列环素类似物，该药通过独特的雾化吸入方式给药，选择性作用于肺血管，快速降低肺血管阻力，增加心输出量。万他维吸入起效迅速，对于肺动脉高压危象、重症患者的抢救具有独特的治疗价值。

    虽然波生坦、万他维治疗效果确切，但由于费用昂贵，绝大部分患者面临沉重的经济负担，陷入“有药吃不起”的困境。5型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制剂是另一类肺动脉高压靶向治疗药物，通过抑制PDE-5的活性，减少cGMP的降解，提高肺血管平滑肌细胞cGMP浓度，抑制钙离子内流，导致细胞内钙浓度降低，使肺血管平滑肌松弛，血管扩张，从而降低肺动脉压。  我中心联合其他单位对60例口服西地那非治疗的肺动脉高压患者，随访12月发现，西地那非可有效改善中国肺动脉高压患者的活动耐量及血流动力学，而且无严重不良反应。其研究结果已在著名心血管病杂志《Hypertension Research》发表。伐地那非同样属于PDE-5抑制剂，服用方便，5 mg bid即可，价格相对低廉，为我国经济条件相对较差的患者提供了另一选择。为证实伐地那非治疗肺动脉高压的安全有效，我中心历时2年，完成了世界第一个开放的多中心伐地那非治疗肺动脉高压的临床研究，结果已经发表在英国著名心脏杂志《HEART》。为了进一步证实其疗效，目前已基本完成的一项随机双盲安慰剂对照多中心临床试验（EVALUATION-1），将以更高的等级证据证实我们前期的设想。上述西地那非、伐地那非相关临床研究均证实PDE-5抑制剂能改善肺动脉高压患者的生活质量，为我国肺动脉高压患者使用PDE-5抑制剂提供了有效性及安全性方面的证据。

    2006年之前，我国特发性肺动脉高压的1年、2年、3年和5年生存率分别为68.0%、56.9%、38.9%和20.8%，与美国上世纪80年代的生存率相似。肺动脉高压靶向治疗药物的使用明显改善了患者的临床症状，推迟临床恶化时间，提高生活质量，使得我国肺高压患者的生存率有了显著提高。特发性肺动脉高压患者确诊后的平均生存时间仅为2.8年已成为历史，目前超过50%的患者生存时间大于5年，已接近于发达国家的水平，可以说肺动脉高压已经不再是一个“不治之症”了。 虽然肺动脉高压的治疗有了很大进展，靶向药物的选择也逐渐增多，但是由于肺动脉高压靶向治疗药物尚未列入医保范围，价格最低的药物如PDE-5抑制剂——盐酸伐地那非（商品名：艾力达）按维持剂量服用每月也需要花费1500元左右，很多家庭无法长期负担高昂的药费，导致目前我国仍有很多患者由于经济原因被迫放弃治疗。 

    目前，我国肺动脉高压治疗主要存在下列问题：第一、治疗肺动脉高压的药物相对较少，且全部为进口药品，药费昂贵，不纳入医保范围。第二、从事肺动脉高压专业的专科医生少，许多医院即使是心血管内科医师都可能对该疾病了解甚少，以至于全国各地特别是小城市的患者无处求医，耽误病情。

    目前国内自主研发的新药盐酸埃他卡林正在进行II期临床试验，国外也有很多新药比如西他生坦、各种制剂的曲前列素、鸟苷酸环化酶抑制剂、他达那非等等都在陆续进行临床试验，今后肺动脉高压靶向治疗药物的选择面将会变得更加广泛。对于单用PDE-5抑制剂效果欠佳或耐药，又无法负担波生坦治疗的患者，我中心尝试西地那非联合贝前列素治疗，有望解决PDE-5抑制剂耐药问题。初步研究结果显示两药合用效果较好，且价格相对较低，可能成为适合国内肺动脉高压患者的有效、安全、经济的联合治疗方案。  

     为了提高广大心血管医师对肺动脉高压疾病的认识，培养更多肺血管疾病专科医师，我们在各种会议上开辟肺血管疾病论坛，并已于2009年2月成功举办第一届肺动脉高压与右心衰竭高级临床专业研讨会，以后每年都将举办国家继续教育项目——全国肺血管疾病诊疗技术学习班暨肺动脉高压与右心衰竭高级临床专业研讨会，以期培养更多肺血管疾病专科医师，提高临床医师肺血管疾病诊治水平，规范诊治技术。 相信我国肺动脉高压防治事业的春天即将来临！
 

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