河北省人民医院 齐晓勇 杨倩
编者按：2022年欧洲心脏病学会年会（ESC 2022）上牛津大学Colin Baigent教授公布了胆固醇治疗研究协作组（CTT）荟萃分析的结果，研究表明接受他汀类药物治疗仅仅会小幅增加以轻微疼痛为主的肌肉相关症状的风险。本刊特邀河北省人民医院齐晓勇教授深入解读。
他汀类药物，即HMG-CoA还原酶抑制剂，是临床广泛应用的降脂药物。文献报道服用他汀类药物部分患者会出现肌病（<1/10000 患者/年）和横纹肌溶解症（0.2/10000 患者/年）。近年来，他汀相关的肌肉症状（statin-associated muscle symptoms，SAMS）已成为导致他汀类药物依从性差和停药的主要原因。SAMS主要涉及肌肉疼痛或无力等主观症状，目前尚无细胞损伤的生化证据，且相关风险的信息来自于非随机研究。2022年ESC年会报道了CTT荟萃分析，针对他汀类药物对肌肉症状的影响进行了深入的探讨。
CTT研究（经过7年的艰苦工作，从840多个数据库中，整理了45000多条不良事件和3800多万条记录）纳入了23项试验，每项试验纳入患者数均不少于1000例，治疗随访时间不少于2年，最大限度的避免了可能的偏倚和混淆；随访的肌肉症状包括肌痛、肢体疼痛、其它肌肉骨骼疼痛、肌肉抽搐或痉挛、无力或疲乏。
总体结果显示（图1）：23项试验中，19项为他汀类药物与安慰剂比较的随机对照试验，共计123，940名患者，中位随访4.3年，他汀类药物治疗组和安慰剂组分别有16，835例（27.1%）和16，446例（26.6%）患者出现肌肉症状，他汀组与安慰剂组比较风险相对增加了3%（RR=1.03；95%CI：1.01~1.06）；4项为高强度他汀与低强度他汀治疗比较的随机对照试验，共计30，724名患者，中位随访4.9年，高强度他汀组和低强度他汀组分别有5，558例（36.1%）和5，342例（34.8%）患者出现肌肉症状，高强度组与低强度组比较风险相对增加了5%（RR=1.05；95% CI：1.01~1.09）。
图1.他汀类药物对肌肉症状的影响（A：他汀类药物 vs. 安慰剂；B：强化治疗方案 vs. 非强化治疗方案）
在19项他汀类药物与安慰剂比较的试验中，针对不同治疗时间的亚组分析显示（图2）：治疗1年以内，他汀出现肌肉症状的风险与安慰剂组比较相对增加了7%（RR=1.07；95% CI：1.04~1.10），这表明实际上只有1/15（[1.07-1.00]/1.07）的患者其肌肉症状与他汀有关；治疗1年以上，两组患者肌肉症状无差异。
图2.他汀类药物与肌肉症状的发生风险随时间变化的分析
针对不同强度他汀的亚组分析显示（图3）：治疗1年以内，中低强度他汀出现肌肉症状的风险与安慰剂组比较相对增加了6%（RR=1.06；95%CI：1.03~1.10），高强度他汀相对增加了11%（13.9% vs. 12.6%；RR 1.11；95%CI：1.03~1.20）；治疗1年以上，不同强度他汀治疗与安慰剂组无差异。
图3.不同剂量他汀类药物与肌肉症状的发生风险随时间变化的分析
针对不同年龄、性别、种族人群的亚组分析显示（图4）：与安慰剂组相比，女性使用他汀类药物出现肌肉症状的风险相对增加了9%（RR =1.09；95% CI：1.03-1.16），男性、不同年龄、不同种族等亚组出现症状的风险不增加。但是在4项高强度他汀与低强度他汀治疗比较的试验中，男性与女性出现肌肉症状的风险无差异。
图4.不同年龄、性别、种族人群的亚组分析：中低强度他汀类药物方案对肌肉症状的影响
点 评
欧洲动脉硬化学会（EAS）指出SAMS导致他汀类药物较高的停药率，而实际上他汀类药物与肌肉症状之间是否相关尚不明确。此荟萃分析基于多项大规模、长期、随机化、双盲设计的临床试验，结果显示他汀类药物所致的肌肉症状主要出现在治疗1年内（7%），高强度他汀较中低强度他汀引起肌肉症状的风险略高（11% vs 6%），但他汀引起的肌肉症状的严重程度较安慰剂组无明显差异，90%以上的肌肉疼痛或无力症状与他汀无关。提示他汀类药物仅在治疗1年内小幅增加肌肉症状的发生率，症状较轻，其心血管保护作用的获益远大于增加肌肉症状的风险。
专家简介
齐晓勇教授
河北省人民医院
医学博士，主任医师、教授，博士研究生导师
河北省突贡专家、享受国务院特殊津贴，荣获第五、十二届中国医师奖。
现任美国心律协会（HRS）委员，美国心血管造影和介入协会（SCAI）委员，中华医学会临床药学分会、中国医师协会心血管病分会常委，中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心律专业委员会、中国生物医学工程学会心血管病分会、中国老年医学会心血管病分会、中国康复医学会心血管病专业委员会委员。国家卫生标准委员会医疗服务标准委员会委员。
河北省医学会心血管病学分会、河北省医师协会心律学分会、河北省预防学会心血管病防治专业委员会、河北省健康学会心血管病健康管理分会主任委员，河北省医师协会心血管病分会候任主任委员，河北省心血管疾病介入质控中心主任等。获河北省医学科技进步奖20项。主编学术著作10部，发表论文200余篇。
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