吞咽障碍是卒中后最严重的并发症之一， 吞咽障碍评价与营养支持缺乏统一、标准的操作规范。复旦大学附属华山医院神经内科董强教授团队在本次ISC 2024会议上，报告的一项研究《Impact of complete oral feeding resumption on nutrition and hydration in the rehabilitation inpatient with stroke》，皆在评价通过规范的吞咽障碍管理，卒中患者完全恢复经口进食后对营养和脱水状态的影响。本刊特约叶婷副主任护师解读分享如下。

 

研究方案

研究对象为转入康复医院的卒中留置胃管患者（年龄>18岁、遵嘱为6分、无气管插管），使用改良版容积-粘度测试（图1）[1-2]评价每位卒中患者吞咽情况，每个粘度测试完成均大于5 ml，则移除患者胃管经口进食，采用吞咽障碍进口进食方案。进食方案包括根据患者能量需求制定吞障饮食，保证患者食物和液体供给；添加增稠剂预防吸入性肺炎。

图1. 改良版容积-粘度测试流程（出现安全或有效性问题，停止测试，进入下一个黏度。安全性问题:呛咳，指末氧饱和度降低3%以上。有效性问题:口腔残留、唇部闭合不全。）

比较每位患者入院、恢复经口进食前一周内和恢复经口进食后一周内三个阶段的营养和脱水状态变化。以血液检测指标为结局，其中前白蛋白评价营养状况，血尿素氮/肌酐比值评价脱水状态。营养状态不佳定义为前白蛋白低于20 mg/dl，脱水状态不佳定义为血尿素氮/肌酐比值高于20。

研究结果

在2020年1月~2023年7月，共纳入134名康复医院卒中患者（见表1）。患者在入院后平均19天恢复经口进食，其中48.51%的患者可在2周内恢复经口进食。与管饲阶段相比，经口进食后前白蛋白明显升高 (20.68±5.10 vs 22.57±5.03; P=0.003)，营养状态不佳人数比例显著减少（48.51% vs 34.33%，P<0.001）。患者在恢复经口进食后脱水状态不佳人数比例显著减少（53.72 % vs 46.27 %，P<0.001）。具体见表2和图2。

SD， standard deviation;OCSP， Oxfordshire Community Stroke Project. CRP， C-reaction protein.

营养状态不佳：前白蛋白低于20mg/dl

脱水状态不佳：血尿素氮/肌酐比值高于20

研究结论

科学的吞咽障碍管理实践，包括吞咽功能评价、保证饮食和液体摄入，能帮助患者完全经口进食并达到良好的营养和水合状态。

要点总结

对于管饲卒中患者，何时移除胃管？采用何种进食方案保障患者获得充足的营养和水分，预防误吸？在中国临床中没有统一实践方案。华山医院血管组团队2017年起开发改良版容积-粘度测试，并在测试结果基础上制定患者恢复经口进食方案。实践结果有助于卒中临床各类医疗人员根据吞咽障碍程度，提供规范化的营养支持方案，帮助患者尽快安全经口进食，提高卒中后吞咽障碍的管理水平。

参考文献

[1] Dong Y， Hu B， Huang S， et al. The Modified Volume-Viscosity Swallow Test as a Predictor of Aspiration Pneumonia after Acute Ischemic Stroke[J]. Clin Neurol Neurosurg，2021，200:106351.

[2] Zhou H， Huang S， Arikawa K， et al. Clinical signs to predict the severity of dysphagia in Acute Ischemic Stroke patients[J]. Clin Neurol Neurosurg，2023，236:108091.