编者按：2018年5月3~6日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会、中国老年保健医学研究会和中华预防医学会联合主办的2018中国脑卒中大会在北京国家会议中心成功举办。本届大会继续秉承权威性、前瞻性、学术性、专业性的特点，从心脑血管病联合防治、卒中高危筛查、卒中网络体系建设、卒中临床救治、综合管理和成果转化等不同角度开设了近40个论坛。在本届会上，第二军医大学附属长海医院张永巍发表了题为“AIS机械开通早期管理2018指南更新解读”的精彩演讲。

 

第二军医大学附属长海医院张永巍副教授采访

 

　　《国际循环》：2018版急性缺血性卒中早期管理指南对急性缺血性卒中（AIS）机械开通主要作出哪些更新？

 

　　张永巍：2018版美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）联合制定的《2018急性缺血性脑卒中早期管理指南》是第一个修改的新的急性卒中的指南，急性卒中大动脉闭塞患者血管内治疗的内容修改和调整较多，占整个指南条目约50%。其中，最令人最关注的是急性卒中传统治疗时间窗的大幅度提高。过去要求在发病6小时内开通血管，新版的美国指南推荐发病在6~24小时的大动脉闭塞患者也可机械开通。当然，也要符合筛选条件和标准。这将意味着，在今后的实践工作中，我们将会选择怎样的患者进入“绿色”通道，作为急性卒中评价目标人群。这是与既往指南最大的改变。

 

　　急性卒中血管内治疗指南从2015年初到2018年初，3年时间里的变化很大。全世界很多国家的指南在这3年中都作了调整和变化。这得益于大量循证医学证据的更新。目前，先后有5项关于急性卒中的研究获得了阳性结果，这使得我们的治疗理念得到了质的飞跃。过去，我们对大动脉闭塞仅是单纯静脉溶栓用药，现在认为，仅靠用药不行，还要进行机械血管开通。但既往多数的临床研究时间窗都限定在6个小时之内的患者，80%都是做过静脉溶栓桥接取栓的患者。因此，那时候指南的证据推荐的是6个小时之内能进行穿刺，能进行血管内治疗的患者。之后，我们针对这个领域不断做RCT研究。2017年的2项重要的RCT：DAWN研究和DIFFUSE 3研究，这两项研究都是针对6小时以上的。研究采用影像学的工具筛选出合适的患者做取栓，并与不取栓做比较。这2项研究都得出了阳性结果。研究筛选出临床症状比较重，但评价是核心梗死的体积又相对比较小，还有存在可挽救的区域，针对这部分患者做取栓，患者能获益且治疗安全。这部分患者做取栓比不取栓明显获益更多。可能我们治疗2例患者，就有一个患者能获益。这是非常好的。增加的2项新的RCT证明了超过6个小时，24小时之内的，经影像筛选也可发现能获益的患者。

 

　　美国指南这方面是第一个更新的，相信中国、欧洲、以及其他国家的指南都会紧跟着做一些更新。这是一个趋势。血管内治疗对于急性大动脉闭塞一定是趋势。精准的影像学评价是未来的发展方向，前提是这种评价会不会耽误患者急性期的抢救时间，我们未来需要权衡。

 

　　《国际循环》：缺血性脑血管病救治主要有哪些方法？能否请您简要介绍介入治疗要点及其现状和地位？

 

　　张永巍：AIS治疗比以前有非常大的更新。从1995年开始，最近20年在药物治疗领域，rt-PA的静脉溶栓获得了RCT的证据，已被写入指南。目前，我们静脉溶栓的比例比较低，当然，我们筛选的适应证比较严格。治疗领域第2个最大的突破是取栓治疗。目前，所有在时间窗之内的证据都是基于先静脉溶栓之后再去取栓非常有效。我们现在关注的是，应静脉溶栓，还是静脉溶栓之后再去取栓，还是不溶栓，尽快先取栓？目前，仍有很多的争议。

 

　　目前，指南告诉我们，如果这例患者符合静脉溶栓的所有条件，必须先静脉溶栓，但同时，须尽快评价有无大动脉的问题。如果有，应尽快开通。这是指南现在告诉我们的静脉和血管内结合的方法。此外，其他所有关于急性卒中的超早期治疗，都尚未获得临床确定价值。关于他汀、阿司匹林或者是针对病因的二级预防，这些均是预防未来复发的手段，而不是治疗的手段。

 

　　因此，在治疗领域，药物和血管内治疗都是有益的，且都是IA级推荐。当然，这是指的时间窗之内，如果超过了传统的4.5小时之外的，只有大动脉闭塞的患者可做取栓。但是目前的指南是在24小时之内。相信未来会更宽泛，可能在影像的指导下，也许过了1、2天，患者还是小梗死、大缺血，那么依然可能有治疗的意义，但仍需更多临床研究去证实。

 

　　在中国，我们现在也在做一些关于是否要静脉溶栓之后再去取栓的研究，也组织了国际性的RCT的研究，这是目前关注的要点。我们也想证明在这样的患者当中，跳过静脉溶栓是否真的会带给患者更安全、更快速的获益。我们拭目以待。

 

　　《国际循环》：您认为，指南中对AIS机械开通早期管理的更新内容是出于何种考虑？对中国临床应用有何影响？

 

　　张永巍：在循证医学时代，指南的更新一定是基于临床研究。临床研究设计得越好，可能越有代表性。在临床实践中，指南对于医生可能是一把“双刃剑”：严格地遵守指南，可能什么都干不了；如果想超越指南，做探索性的工作，又会给患者带来风险，当然也许是获益。当然，绝大多数单位应遵循指南的内容。但这同时又对我们更多单位提出了更高要求，因为，指南中要做到更新最大部分是需影像学评价支持。中国绝大多数医疗单位尚不具备这样的评价能力和分析能力，无论是软件、技术、理念上可能都有欠缺。我个人认为，技术和理念更新会很快，而对于急性卒中，医院的管理、影像科和急诊科等的软件配置也都需更新和升级。目前，指南要求24个小时内所有患者要随到随做，而且越快越好。这是我们未来发展最大的问题和瓶颈。