主动脉夹层（AD）是指主动脉内膜撕裂后腔内的血液通过内膜破口进入动脉壁中层形成夹层血肿，并沿血管长轴方向扩展，形成动脉真、假腔病理改变的严重主动脉疾病。Stanford A型急性主动脉夹层（TAAAD）为开口在升主动脉的夹层，常往近、远心端撕裂，发作后患者情况极其凶险，常需进行外科手术紧急修复破口。TAAAD和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）症状有相似之处，治疗方法截然不同，如果不能准确鉴别，可能给患者带来难以预期的危害。近期，发表于《美国心脏协会杂志》（JAHA）的一项日本回顾性观察研究，探索了如何利用二维超声心动图（2DE）准确鉴别TAAAD和STEMI。

研究背景

TAAAD和急性冠状动脉综合征（ACS）是威胁生命的心血管急症。然而，这两种疾病通常很难区分，尤其是在急诊科。特别是，如果ACS、尤其是STEMI并发TAAAD伴冠脉灌注不良（CM-TAAAD）， 那么TAAAD的临床症状可能会被忽略，因为STEMI的发生率是TAAAD的25至50倍，且二者表现有重叠之处。ACS患者需要抗血栓治疗，可能导致TAAAD出现灾难性后果。准确及时的诊断和急救，对于TAAAD的成功管理至关重要。

2DE是急诊科快速诊断急性胸痛或背痛的方法之一。2DE可以检测直接（内膜瓣和壁内血肿）和间接（近端升主动脉（PAA）扩张、心包积液/心包填塞和主动脉瓣反流）的TAAAD体征。然而尚不清楚最有利于诊断TAAAD的2DE测量结果及界值。此外，使用2DE标记区分CM‐TAAAD和STEMI的研究仍然很少。因此，本研究旨在确定鉴别TAAAD和STEMI价值最高的2DE结果，以加强TAAAD或CM‐TAAAD患者的早期诊断和随后的预后改善。

研究方法

研究采用了急诊研究中常用的方便取样法。纳入了2012年11月至2021年7月间通过计算机断层血管造影（CTA）诊断为TAAAD的患者。TAAAD定义为位于升主动脉或主动脉弓的内膜瓣，其向远侧延伸至主动脉弓、降主动脉甚至腹主动脉远端。壁内血肿（IMH）的诊断定义为在没有可检测血液的情况下主动脉壁出现＞5 mm的圆形或新月形增厚。在本研究中，有或无溃疡样突起的IMH也被视为TAAAD。所有患者均接受指南推荐的治疗。12导联心电图ST段抬高并伴有2DE上相应区域室壁运动减少的TAAAD患者被视为冠脉灌注异常。意识丧失定义为格拉斯哥昏迷评分≤9分。正常D‐二聚体水平的上限定义为0.5μg/mL。采用主动脉夹层检测风险评分（ADD‐RS）评估TAAAD的临床概率。

在胸骨旁视图中在以下4个水平测量PAA：（1）主动脉窦、（2）窦管交界处（STJ）、（3）STJ上方1 cm的PAA（PAA 1）以及（4）前缘STJ上方2 cm的PAA（PAA2），如绿色箭头所示（图1）。

研究结果

患者特征

最终研究样本纳入680例患者（图2）。TAAAD患者的平均年龄为68±13岁，55%为男性。TAAAD患者少于STEMI患者。冠心病、高血压和糖尿病病史在TAAAD患者中的发生率低于STEMI患者。与STEMI患者相比，CM‐TAAAD患者在就诊时血压较低，休克率较高，且意识受损。

ED中STEMI和TAAAD的2DE参数显示，主动脉窦、STJ、PAA1和PAA2的直径有显著差异（所有P<0.001）。TAAAD组出现心包积液和主动脉瓣反流的频率明显高于STEMI组（所有P< 0.001），而TAAAD患者的左心室质量指数和相对室壁厚度也明显较高。相比于STEMI组，CM‐TAAAD患者的所有PAA直径均显著增大（所有P<0.001）。此外，在CM‐TAAAD组，心包积液和主动脉瓣反流的发生率也相当高。对2DE PAA参数的分析显示，所有4个水平的PAA分析结果具有相互关联性。

TAAAD的预测

ROC曲线分析显示，主动脉窦、STJ、PAA1和PAA2是TAAAD的显著变量，曲线下面积（AUC）分别为0.777、0.924、0.965和0.975；所有P<0.001）（图3A）。通过最大化敏感度和特异度之和来定义主动脉窦、STJ、PAA1和PAA2的最佳界值，将以下界值分别作为TAAAD的预测值：39.9、37.4、39.9和41.0 mm。此外，对STEMI和CM-TAAAD患者的受试者工作特征（ROC）分析显示，所有4个水平的PAA也是CM-TAAAD的重要预测因子（AUC 0.737，P<0.001）（图3B）。

多变量分析显示，所有2DE参数都是TAAAD的显著变量。这些模型具有良好的鉴别性能，且校准良好（Hosmer‐Lemeshow P值范围：0.14-0.54）。此外，将每个参数整合到多变量模型中，以促进对其预测有效性的比较评估，同时评估C‐统计、净重新分类改善和综合区分度改善的变化。在所有2DE参数中，在PAA2中观察到C‐统计、净重新分类改善和综合辨别改善的最显著变化。同样，PAA2的优势比（OR）也是最高的。

对STEMI和CM‐TAAAD进行了类似的分析，其中PAA1具有最高的C‐统计值、净重新分类改善值和综合区分度改善值，紧随其后的是PAA2，尽管差异很小。这些模型具有显著的鉴别性能，且校准良好（Hosmer‐Lemeshow P值范围：0.29-0.99）。

在本研究中，所有患者、TAAAD患者和STEMI患者的超声心动图内膜瓣频率分别为22%、42%和2%。因此还分析了在有或没有内膜瓣或直接体征的情况下，PAA直径是否可以预测TAAAD。ROC曲线分析显示，所有PAA参数仍然是没有内膜瓣或直接体征的TAAAD的显著预测因子。此外，ROC曲线分析显示所有4个水平的PAA测量值都是有或没有IMH的TAAAD的重要预测因子。

研究结论

PAA是区分STEMI与TAAAD或CM‐TAAAD的最有用的二维超声心动图参数，PAA直径的最佳界值已得到证实。需要进一步的前瞻性研究来确定使用2DE检测PAA的最佳方案，以早期检测TAAAD。

参考文献

Jin Kirigaya. Journal of the American Heart Association. Clinical Usefulness of Echocardiographic Measurement of Proximal Aortic Diameter in Early Differentiation Between Type A Acute Aortic Dissection and ST‐Segment–Elevation Myocardial Infarction， DOI：（10.1161/JAHA.123.029506）