瓣膜介入团队需对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中可能发生的冠状动脉闭（CAO）的识别、预防和手术技术进行提前预判和设计。在术前和术中采用一些策略，如术前CT判读或主要预防技术，如“烟囱”（通气管）支架植入和瓣叶切割技术（BASILICA），可降低TAVR相关CAO风险。
温州医科大学附属第二医院 朴哲浩教授团队
瓣膜介入团队需对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中可能发生的冠状动脉闭（CAO）的识别、预防和手术技术进行提前预判和设计。在术前和术中采用一些策略，如术前CT判读或主要预防技术，如“烟囱”（通气管）支架植入和瓣叶切割技术（BASILICA），可降低TAVR相关CAO风险。
哥本哈根大学Rigshospitalet医院 Lars Sondergaard教授
Lars Sondergaard教授在TCTAP 2022会议上强调：“我们的教训和经验是，如果术者担心在手术过程中冠状动脉阻闭塞，就提前保护好它”。
CAO是一种罕见但致命的并发症，可发生在TAVR术中，通过直接阻塞冠状动脉血流（例如：即瓣膜移位的固有小叶组织流向冠状动脉口）或间接减少冠状动脉血流（例如：移位的小叶组织接触窦管连接处并封闭冠状窦）。
这种冠状动脉闭塞很少发生，虽然不到TAVR病例的1%，但其死亡率高达40%~50%。Sondergaard教授说：“CAO是TAVR围术期一种罕见但往往是致命的并发症；识别有风险的高危患者很重要，我们可通过评估某些特征来实现这一点。大多数情况下，并发症发生在接受“瓣中瓣”（ViV）手术的患者中，原因是外科生物假体瓣膜失效或退化。因此，对某些高危解剖特征进行术前CT筛查可降低风险”。
对于手术技术，他说:“烟囱支架相对简单和安全，但有重新进入和支架失败的问题，而在欧洲和美国BASILICA也是一选择，但它在技术上更具挑战性，有失败风险”。
“ViV手术，某些冠脉特征增加TAVR相关CAO风险”
Sondergaard教授说，TAVR相关CAO在冠状动脉高度、冠状动脉窦和/或主动脉根部大小明显的原有主动脉瓣中是一更大问题，对于接受ViV手术的退化生物主动脉瓣患者也如此。
对于原有主动脉瓣患者，增加CAO风险的特征包括低冠状动脉起源、主动脉瓣窦较浅、低窦管结合部和长而钙化的尖凸；这些因素要求术前进行保护冠状动脉。与这些特征相反的是“低风险”因素，如冠状动脉起源高，宽主动脉窦，高窦管连接，短而未钙化的尖凸。
对于手术后退化外科生物瓣的TAVR，Sondergaard教授指出低冠状动脉起源、主动脉窦浅或低窦管连接为高风险。他补充说，外科生物瓣外部安装小叶或瓣膜到冠状动脉（VTC）距离短（< 4 mm）时需格外小心。
根据瓣中瓣国际数据（VIVID）登记处数据，根据手术生物假体类型检查CAO风险的研究显示，外置小叶支架的风险明显高于内置小叶支架风险（6.4% vs. 0.7%，P<0.001）。
针对体外植入小叶的外科瓣膜存在的问题，Sondergaard解释说，Mitroflow （Sorin Group）支架生物瓣；Trivecta（Abbott）支架生物瓣；Freedom Solo（Sorin Group）的无支架生物瓣“小叶缝合在支架外面”比Mosaic（Medtronic）的生物瓣风险更大。
烟囱支架置入术治疗TAVR冠脉血流受阻
烟囱支架植入，最初用于大动脉瘤术中保护血管，现在是TAVR期间用于恢复闭塞血液流动的主要补救技术之一。
在北美、欧洲和中东的16个中心进行的12 800例TAVR真实烟囱注册数据显示，烟囱支架置入仅对60例患者进行，表明未被充分利用。60例中70%为ViV，30%原有主动脉瓣。30天临床结果显示，已确诊的CAO（eCAO）患者预后较即将发生CAO（iCAO）患者差。
在任何iCAO患者中未发生心肌梗死（MI），但半数eCAO患者发生了心肌梗死。eCAO患者中心源性休克发生率更高，对机械循环支持、体外膜氧合、心肺复苏或除颤的使用显著增加。
73%（44/60例）患者接受了前期冠状动脉保护，是死亡、心源性休克或心肌梗死复合终点的唯一独立危险因素。多因素分析显示，无保护高危冠状动脉使CAO风险升高7倍之多（OR=7.39，95%CI：1.95~27.93，P<0.01）。
中位随访612天，烟囱支架置入后支架失败率为3.5%。两例患者分别在第157天和第374天报告支架失败（支架内再狭窄）和第374天报告支架失败（可能的支架晚期血栓形成）。
Sondergaard教授说:“尽管并发症发生率很低，但烟囱支架置入术增加手术操作死亡、卒中和血管并发症的风险。另一个需要关注的潜在领域是，在未来重新进入冠状动脉的难度”。
新BASILICA显示良好的预后和较少并发症
尽管在技术上更具挑战性，但由于避免了在主动脉放置冠状动脉支架，BASILICA是一种在TAVR期间避免CAO风险和避免冠状动脉内置入支架安全有效的方法。
BASILICA是生物主动脉瓣叶有意撕裂防止医源性冠状动脉阻塞的缩写。该技术主要针对植入的原外科瓣膜衰败的患者人群，当患者需行TAVR时，可使用该技术对原外科生物瓣进行切割，来预防原外科生物瓣瓣叶堵塞冠脉口。在2019年报告了一项前瞻性、多中心、单臂试验，报告了30天和1年结果，证明了其安全性和有效性。
在手术过程中，术者在冠状动脉（即冠状动脉横切左/右主动脉瓣叶）前面插入一根带电气头导丝。然后用圈套器抓紧导丝，将导丝向后拉，电气导丝中段放电切割瓣叶，这样瓣膜植入后保证冠状动脉血流。
该研究纳入30例重度原有主动脉瓣疾病（43%）或生物瓣主动脉瓣疾病（57%），手术风险高，术中CAO风险增加的患者。主要终点为1年的死亡、卒中和心肌梗死。30天后，BASILICA在93.3%（28例患者）中使用成功，但报告了3例卒中（10%），包括1例致残性卒中（3.3%），1例死亡（3.3%）和1例围手术期心肌梗死（3.3%）。在1年随访中，研究者报告了2例死亡（1年死亡率10%），但没有其他卒中或心肌梗死病例。
双小叶BASILICA不推荐用于非股动脉通路的病例，以及相对缺乏经验的术者使用（少于3次手术经验）。
对于有二叶瓣的ViV，主动脉瓣球囊预扩张评估冠状动脉血流，同时进行主动脉根部造影，可帮助确认冠状动脉血流有无受损，预判TAVR术中CAO发生。Sondergaard教授说，其他预防措施，包括让外科医生进入手术室护驾和启动ECMO，可帮助减轻TAVR的不良预后。
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