中国医学科学院阜外医院  苗欢欢  张宇清

 

编者按

 

在2022年6月17-20日举办的第31届欧洲高血压学会年会（ESH 2022）上，来自我国台湾地区的Chia-Te Liao报告了一项新的研究——“老年高血压患者强化降压治疗与标准降压治疗的成本-效益对比分析”。本刊特邀中国医学科学院阜外医院张宇清教授对该研究进行点评。

 

 

“强化降压治疗是否能带来心血管获益”是近几年的一个热点话题，Ettehad D在2016年发表的一篇汇总分析中曾提出，收缩压（SBP）每降低10 mmHg，主要心血管事件的风险显著降低20%^[1]。SPRINT（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）研究结果也显示，与标准降压组相比（目标SBP＜140 mmHg），强化降压组（目标SBP＜120 mmHg）可以使主要终点事件的风险降低25%^[2]。

 

2021年在中国大陆和台湾地区进行的STEP (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients)研究，共纳入8511名60-80岁的高血压患者，患者被随机分配至强化降压组（目标SBP：110-<130 mm Hg）或标准降压组（目标SBP：130-<150 mm Hg），平均随访3.34年后，强化降压组主要终点发生率为3.5%，标准降压组为4.6%，风险比为0.74（95%CI：0.60~0.92；P=0.007）^[3]。这一项研究又被称为“中国的SPRINT研究”，对老年高血压的血压控制目标进行了探索。

 

Chia-Te Liao以STEP研究为基础，探讨了在中国、美国和英国老年人强化降压治疗策略的成本效益。该研究采用了微观模拟模型（microsimulation model），对比分析了STEP研究中强化降压策略和标准降压策略在一个虚拟队列中应用的成本和有效性，通过比较增量成本效益比（incremental cost-effectiveness ratio， ICER）和患者支付意愿的阈值（willing-to-pay thresholds， WTP thresholds）来评估强化降压治疗是否具有成本效益。

 

 

作者考虑到临床中患者依从性的差异，设置了3种不同的依从性场景，即基本情况（强化降压组依从性70%，标准降压组75%），最差情况（强化降压组依从性0%，标准治疗组100%），最佳情况（强化降压组依从性100%，标准降压组75%），从终生时间范围评估成本效益。

 

该模型经验证在STEP研究时间范围内，与试验所报道的主要终点发生曲线大致重合，模拟效果较好。研究结果表明在中国老年人群中，与标准降压组相比，强化降压组可以增加0.20-0.27个质量调整生命年（quality-adjusted life-years， QALYs）的获益，其ICER为43951-71232元/QALY，低于中国的WTP的阈值（89300元/QALY），在这一WTP阈值下，经过1000次概率模拟后，与标准降压治疗相比，强化降压治疗具有成本效益的可能性为74.1%-96.4%。在美国和英国的场景分析中，结果基本相似，强化降压组均具有成本效益。

 

 

该研究进行了一系列的单向敏感性分析、概率敏感性分析、36种不同的场景分析和亚组分析来评估临床的不确定性。研究者分析不同的治疗时间窗场景后，提出在我国目前的WTP阈值下，坚持强化降压治疗17年及以上是具有成本效益的。总结而言，该研究结果提示在我国老年人强化降压治疗可以预防心血管事件的发生，延长患者的生命，并且具有成本效益，这一结论甚至可以推广至美国和英国。

 

 

点 评

 

2017年Bress AP等在《新英格兰医学杂志》上发表了一项有关SPRINT研究的强化降压治疗在美国的成本效益分析，这一研究也表明强化降压治疗可以带来0.27个质量调整QALYs的获益，其ICER为46546美元/QALY，低于美国的WTP的阈值（50000美元/QALY），具有成本效益^[4]。2018年Xie X发表了中国高血压患者中强化降压治疗的成本效益分析，其研究结果同样表明强化降压治疗具有成本效益，且在老年人群中成本效益更高^[5]，这与Chia-Te Liao教授的研究结果相符。

 

值得注意的是，这一卫生经济学研究纳入的人群为虚拟的STEP队列，该人群基线合并心血管疾病的比例仅为6.3%左右，属于“相对健康”的老年人群，该人群的研究结果是否可外推至整个中国老年人群存在一定争议。另外在STEP研究过程中，标准降压组家庭清晨SBP呈现持续上升趋势，从130 mm Hg逐渐上升至超过135 mm Hg，而强化降压组SBP有轻微下降趋势，这与两组的诊室SBP水平先迅速下降后维持相对稳定的9.3 mm Hg差异不一致。在研究中家庭清晨SBP数值也显著高于诊室SBP。根据最近的一项汇总分析的结果，亚洲地区人群诊室SBP明显高于家庭清晨SBP 2.7 mm Hg左右，STEP研究的血压测量结果与此并不一致[6]。这一矛盾使得STEP研究结果的解释出现争议，即心血管终点事件的差异究竟是强化降压带来的获益还是标准治疗组家庭血压逐渐上升所带来的危害？因此，STEP研究的结论在临床应用时仍需谨慎。

 

综上所述，目前强化降压治疗成为高血压治疗的总体趋势，特别是那些不需要过于复杂的治疗且耐受性良好的高血压患者。慢病管理的长期化，必然需要从卫生经济学方面做通盘考量，然而这类的分析的可信性和可行性受影响因素很多，最终还需接受临床实践的考验，即理论与实际的结合。

 

参考文献：

 

[1]Ettehad D， Emdin CA， Kiran A， et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10022):957-967. doi:10.1016/S0140-6736(15)01225-8;

 

[2]SPRINT Research Group， Wright JT Jr， Williamson JD， et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control [published correction appears in N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506]. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939;

 

[3]Zhang W， Zhang S， Deng Y， et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med. 2021;385(14):1268-1279. doi:10.1056/NEJMoa2111437;

 

[4]Bress AP， Bellows BK， King JB， et al. Cost-Effectiveness of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2017;377(8):745-755. doi:10.1056/NEJMsa1616035;

 

[5]Xie X， He T， Kang J， Siscovick DS， Li Y， Pagán JA. Cost-effectiveness analysis of intensive hypertension control in China. Prev Med. 2018;111:110-114. doi:10.1016/j.ypmed.2018.02.033;

 

[6]Miao H， Yang S， Zhang Y. Differences of blood pressure measured at clinic versus at home in the morning and in the evening in Europe and Asia: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2022 Jun;24(6):677-688. doi: 10.1111/jch.14487. Epub 2022 Apr 29. PMID: 35488438; PMCID: PMC9180344.

 

专家简介

 

 

张宇清 医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。

 

现任中国高血压联盟常务理事兼秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、青年学部主任委员，中国医师协会心衰专业委员会委员，北京高血压防治协会副会长。欧洲心脏病学会fellow（FESC），国际高血压学会、欧洲高血压学会会员，美国心脏病学院（ACC）会员，美国心脏病学会(AHA)会员及AHA高血压研究理事会及脑卒中理事会成员。Journal of Clinical Hypertension副主编，Journal of Hypertension、Hypertension Research、中华心血管病杂志、中华高血压杂志、中国医学前沿杂志等杂志编委。

 

参加国内外多项高血压及相关疾病的防治指南及治疗建议的编写工作。所撰写的重要论文多次为国内外高血压防治指南所引用。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压和2019年亚洲动态血压共识委员会成员，2020年国际高血压学会国际高血压指南评阅人。