心源性卒中以心房颤动（房颤）为主要原因，预后差且复发风险高。房颤合并高血压比例高，且将进一步增加卒中发生风险。2020年欧洲心脏病学学会（ESC）房颤指南上调了房颤患者血压控制的推荐等级（Ⅱa→Ⅰ级）[1，2]。怎样做才能更好地预防房颤相关卒中？与传统降压药相比，新型降压药能否带来更优获益？上海交通大学附属第六人民医院神经内科赵玉武教授将对此进行详细阐述。
要点概述
疾病特点：每5个缺血性卒中患者中就有1例房颤相关卒中，且预后更差。房颤患者合并高血压比例高，并明显增加心脑血管事件风险。
尽早干预：通过控制上游危险因素（高血压、房颤等），可有效降低卒中发病率和死亡率。
聚焦药物：抗凝治疗是房颤相关卒中二级预防的基石，在此基础上新指南对血压控制的推荐升级。沙库巴曲缬沙坦强效降压，有效降低房颤风险，为房颤相关卒中的二级预防提供了治疗新选择。
房颤相关卒中：致死致残率高，房颤合并高血压多见且明显增加心脑血管事件风险
相关概念
根据《中国心源性卒中防治指南（2019）》，心源性卒中定义为心源性栓子脱落，栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒中，其占全部缺血性卒中的14%~30%[3]，且占比呈增高趋势[4]。其中，房颤相关卒中占全部心源性卒中的79%以上，房颤是心源性卒中最主要的病因及危险因素，因而也被视为心源性卒中预防的重点[3]。
预后更差
与其他卒中患者相比，房颤相关卒中大血管闭塞（如全部/部分前循环梗死）比例更高[5]，病情更严重、致残率高、致死率高，且易复发[3]。研究显示，房颤相关卒中死亡率2倍于非房颤相关卒中[3]，卒中后5年死亡率高达60%[6]，卒中后3年复发率高达48.5%[7]。
房颤合并高血压
房颤与高血压关系密切，相互依存。我国前瞻性观察性研究显示，55.6%的房颤患者合并高血压[8]。两者并存的危害具有叠加效应，可致卒中等主要心脑血管事件风险明显增高（图1）[9]。
图1. 房颤合并高血压常见且增加卒中风险
因此，房颤相关卒中不仅患病率高（占所有缺血性卒中的20%）[3]，而且预后更差；雪上加霜的是，大多数房颤患者合并高血压，进一步增加卒中风险。那么，临床应采取怎样的对策呢？
尽早干预危险因素：房颤相关卒中患者危险因素的管理
心源性卒中多存在明确的心血管系统基础疾病或危险因素，因而大多数心源性卒中可通过适当的干预措施予以预防，早期识别危险因素至关重要。高血压、房颤都是卒中发病的危险因素，同时高血压也是发生房颤的重要危险因素。对超过24万例房颤患者的临床研究显示，房颤诊断前高血压持续时间越长，缺血性卒中风险越高[10]。
合理的降压不仅有利于高血压自身疾病的控制，而且可有效预防房颤和缺血性卒中的风险。荟萃分析证实，收缩压降低2 mm Hg，卒中死亡率降低10%[11]。因此，控制上游危险因素（高血压、房颤等）是有效降低卒中发病和死亡率的重要措施；对于已经发生了房颤相关卒中的患者来说，预防复发尤为关键。
聚焦药物预防复发：房颤相关卒中患者的二级预防策略
房颤相关卒中的二级预防策略包括抗凝治疗、降压治疗以及症状管理等（图2）。其中，抗凝治疗是国内外指南一致推荐的房颤相关卒中二级预防的基石。依据卒中风险评估，CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分推荐抗凝治疗[3]。在抗凝治疗的基础上，对于合并高血压的房颤患者，降压治疗也必不可少。2020年ESC指南上调了房颤患者血压控制的推荐等级（Ⅱa→Ⅰ级）[1，2]，明确推荐：房颤合并高血压患者应注意良好的血压控制，减少房颤复发、卒中和出血的风险（Ⅰ级）[2]。
图2. 房颤相关卒中的二级预防策略
目前，首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦已获批原发性高血压适应证。作为新型降压药物，ARNI可为房颤相关卒中患者的二级预防带来更多获益。
ARNI降压效果显著且更平稳
众多研究证实，沙库巴曲缬沙坦可强效降压。以中国为主的亚洲人群RCT研究（n=1438）显示，沙库巴曲缬沙坦治疗8周可降低平均坐位收缩压（msSBP）幅度达21 mm Hg，较奥美沙坦能够进一步降低SBP（图3）[12]。2021年最新meta分析显示，沙库巴曲缬沙坦200 mg/d降低诊室SBP疗效优于传统5大类降压药[13]。此外，ARNI降低夜间血压明显优于ARB[14]，可持续24小时降压，且对高基线血压降压显著、低基线血压保持平稳，降压更平稳[15]。
图3. 沙库巴曲缬沙坦强效降压
ARNI有效降低房颤风险，预防电重构
2020 ESC房颤指南推荐使用RAS抑制剂类药物来预防房颤[2]。那么，与传统的ACEI/ARB相比，ARNI预防房颤的效果能否更进一步呢？回顾性研究（n=80）显示，对于合并心衰的房颤患者，使用沙库巴曲缬沙坦持续治疗至少1年，较ACEI/ARB可显著降低房颤复发风险（P=0.001，图4）[16]。前瞻性、观察性研究SAVE THE RHYTHM（n=2811）显示，对于已植入心律转复除颤器（ICD）或心脏再同步除颤器（CRT-D）的心衰患者，沙库巴曲缬沙坦治疗可显著降低房性心动过速/房颤发作风险（图5）[17]。
图4. 沙库巴曲缬沙坦较ACEI/ARB显著降低房颤复发风险
图5. 沙库巴曲缬沙坦降低房颤发作
此外，ARNI还可预防电重构。研究显示，与ACEI/ARB相比，对于植入ICD的心衰患者（n=120），沙库巴曲缬沙坦可显著提高免于适当ICD电击的患者比例（P<0.02），提高无室性心动过速（P<0.02）和无非持续性室性心动过速（P<0.001）的患者比例，并显著降低室性早搏负荷（P<0.0003）[18]。
ARNI降低猝死风险
PARADIGM-HF研究（n=8442）中，纳入的心衰患者37%具有房颤病史。结果显示，与ACEI相比，沙库巴曲缬沙坦治疗可显著降低心脏猝死风险20%（HR 0.80，95%CI：0.68~0.94，P=0.008，图6）[19]。
图6. 沙库巴曲缬沙坦降低心脏猝死风险
以上证据表明，沙库巴曲缬沙坦优效降压、降低房颤发生风险，从而有效降低心脑血管事件的发生。
结语
房颤相关卒中预后差，合并高血压临床常见，且将进一步增加卒中发生风险。控制上游危险因素如高血压、房颤等，可有效降低卒中风险。在抗凝治疗的基础之上，合理降压也是房颤相关卒中二级预防的重要组成部分。ARNI作为新型降压药物，较传统的RAS抑制剂可更强效降压，并有效降低房颤风险、猝死风险，在房颤相关卒中的二级预防中具有良好应用前景。期待日后有更多证据！
参考文献
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专家简介
赵玉武
上海交通大学附属第六人民医院
神经病学博士，主任医师，教授，博士生导师。上海交通大学附属第六人民医院神经内科主任。
学术任职：中华医学会神经病学分会委员、中国卒中学会免疫分会副主委、中国免疫学会神经免疫分会委员、中国卒中学会重症脑血病分会委员、上海市医学会神经内科分会副主委、上海市医师协会神经内科医师分会副会长、上海市医学会慢病管理委员会副主委、上海卒中学会副秘书长。
项目负责人获国家自然科学基金5项，第一/通讯作者发表论著100余篇。第一完成人获科技成果奖4项。
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