近日，2021中国国际心力衰竭大会（CIHFC）已于北京圆满闭幕，会议通过线上+线下的形式举办，邀请国内外心力衰竭领域及相关学科同道齐聚盛会，共探最新学术进展和热点话题，期间本刊特邀江苏省人民医院黄峻教授就射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的相关问题进行深入探讨。
编者按：近日，2021中国国际心力衰竭大会（CIHFC）已于北京圆满闭幕，会议通过线上+线下的形式举办，邀请国内外心力衰竭领域及相关学科同道齐聚盛会，共探最新学术进展和热点话题，期间本刊特邀江苏省人民医院黄峻教授就射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的相关问题进行深入探讨。
《国际循环》：HFpEF已成为一个公共健康问题，其发病主要涉及心血管代谢危险因素（CMRF）人群，请介绍一下这类疾病的早期防治策略有哪些？
黄峻教授：从临床角度来看，HFpEF无论发病还是患病率，与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）基本一样，但目前的问题是我们中国的部分医生对它的认识还存在一定误区，因而实际诊断的病例数量和和比率均较低。所以临床医生应加强这方面的认识，尤其是对HFpEF的诊断评估要更加重视，深刻认识它。
对于HFpEF这类疾病，目前的预防与HFrEF相同。HFpEF的发生有几个重要因素，除了可引起心力衰竭的各种危险因素，亦即冠心病的危险因素，此外还有，一是年龄问题，老年人更多见；二是女性多见，另外糖尿病、高血压、肥畔和心房颤动等共存疾病的患者中也较多见。例如HFpEF的患者约2/3有高血压病史，或曾经有高血压，且持续较长时间治疗控制不理想的患者。因此，对HFpEF的预防而言，最重要的是要预防所有这些心血管疾病的危险因素。
国外把年龄和衰弱列为心力衰竭新的危险因素，特别是HFpEF与年龄相关，因此鼓励老年人要适当运动，防止肌肉衰弱，使其保持较好的心脏功能。
《国际循环》：HFpEF的临床评估和诊断标准是什么？
黄峻教授：HFpEF的临床评估和诊断仍是一个有争议的话题，近期在国际上，欧洲专家提出一些标准，其中有两种较广泛接受的诊断标准，采用积分方法，根据影响因素进行评分，如果分数较高，则HFpEF的可能性较大，如果分数较低，则可排除HFpEF，如果处于中间值，则需进一步检查，包括血流动力学检查，有创检查或更复杂的检查。这两种方法均依据临床研究中积累的资料和信息，但尔后并未能在实践中得到充分证实，也难以重复。而且，这些分类和标准在临床中掌握起来有一定难度，特别是在基层医院应用起来比较困难，根据现有资料来看，这种诊断方法也可能高估或低估了HFpEF。至于还提出过的其他标准，只是学术观点，欠缺研究证据和积累。
2018中国心力衰竭指南提出的诊断标准可供临床应用。特别要强调，HFpEF的诊断实际上还是应以基层医院和医生方便使用为宜。
首先要分析患者是否有心力衰竭症状，有心力衰竭的症状和体征，这样才能诊断心力衰竭，例如有其他原因不能解释的气急和水肿，这些症状和体征可能属于HFpEF。
第二再看人口统计学方面的资料，因为80%的HFpEF患者有高血压，2/3为女性，女性发病高于男性。另外，50%~70%的HFpEF患者有共存疾病，例如糖尿病，心房颤动，以及其他合并症如贫血，肥胖，代谢综合征等。
第三，超声心动图检查，有舒张性心功能降低的特点，射血分数（EF）≥45%，并可排除心肌病尤其肥厚型心肌病、心包病和心瓣膜病。
第四，BNP或NT-proBNP增加，但增加的幅度可能不大，仅高于正常切值2~4倍，在所谓“灰色区域”。如果BNP或NT-proBNP在正常范围内，则可排除HFpEF。
因此，符合这4个条件，临床医生就可诊断HFpEF。
《国际循环》：目前，相关专家共识或指南对HFpEF的治疗策略有哪些推荐？
黄峻教授：HFpEF治疗策略是一个值得探讨的问题。对这类疾病的治疗，有几个方面很重要：
首先，患者往往存在液体潴留，必须使用利尿剂。
其次，要积极控制各种危险因素和基本的心血管疾病，例如高血压患者要积极降压，可降至130/80 mm Hg。在降压过程中，首先选择的药物和治疗HFrEF的药物一致，虽然这些药物并未证明能降低HFpEF的死亡率，但降低血压优先使用仍可获益，因其可抑制心肌重构，对心力衰竭的发生发展带来一定有益影响，也就是选择阻断RAAS系统药物、β受体阻滞剂等。RAAS系统药物中根据患者的血压情况可优先使用沙库巴曲缬沙坦，它在临床使用中有利尿作用，降压效果很好，我国近期可能会批准它作为高血压的适应证。在高血压的相关指南和专家共识中已推荐沙库巴曲缬沙坦可用于降压治疗。当然，ACEI和ARB等降压药物也可用于HFpEF患者。
第三，积极治疗共存疾病，例如规范地处理心房颤动，积极降血糖，肥胖患者要适当减重，应达到接近正常或基本正常的体重指数（BMI）水平等。
除此之外，最重要也是大家最关心的是，有没有适合HFpEF的药物。应该说有了。
一是SGLT2抑制剂恩格列净可列为HFpEF患者治疗的首选(根据EMPEROR-Preserved研究)。这个研究详细结果将在今年八月欧洲ESC大会公布。目前公布的结果概要表明，主要复合终点心血管死亡和心力衰竭住院显著降低，伴或不伴糖尿病的HFpEF患者同样获益;恩格列净整体的安全性与既往HFrEF研究中所见，具有可比性， 证实该药治疗HFpEF有效和安全。
二是现在2021美国心力衰竭专家共识也推荐沙库巴曲缬沙坦可用于治疗HFpEF，其开展的相关临床研究PARAGON试验，虽然主要复合终点因心力衰竭住院和心血管死亡的发生率是中性结果，但因心力衰竭住院发生率上有一个小的临界性的显著降低，而且扩展性分析提示，该药可能使EF低于中位数即≤57%患者和女性患者获益。无论如何，沙库巴曲缬沙坦可改善患者症状是肯定的。因此，美国已批准用于HFpEF特定亚组人群，中国应用的适应证尚有待批准。
三是螺内酯。主要依据TOPCAT试验结果，研究总体结果为阴性。进一步分析发现，美洲纳入的患者人群中螺内酯组与安慰剂组比较，主要复合终点心血管死亡和因心力衰竭住院的风险均显著降低，而且获益在EF较低（＜50%)的患者中亦较大。美国心力衰竭指南/共识已推荐EF≥45%的心力衰竭患者应用螺内酯。
专家简介
黄峻教授
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）教授、主任医师、博士生导师
国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任
中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任
中国医师协会心力衰竭分会名誉主任
《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编
美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）
京公网安备 11010502033353号