北京时间8月30日，ESC 2020科学年会精彩依然，权威指南重磅发布，多项最新临床试验结果不断刷新参会者对心血管疾病治疗策略的认知。

 

 

 

　　01、有关诊断

 

　　推荐采用ESC 0 h/1h算法，若高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测流程得到验证，可次选ESC 0h/2h算法（I类推荐，B级证据）。ESC 0h/3h算法仅被列为IIa类推荐、B级证据。

 

　　02、有关成像检查

 

　　若可排除心肌梗死，推荐择期行非侵入性或侵入性影像学检查。对于有极高可能性为不稳定心绞痛的患者，最好选择有创的冠脉造影；临床中低危患者则最好选择负荷试验成像或冠脉CT血管造影术。

 

　　03、有关侵入性策略

 

　　对于存在hs-cTn所示的NSTEMI、GRACE评分>140、动态或可能的新发持续ST-T改变提示持续缺血、一过性ST段抬高等高危情况的患者，推荐24小时内常规采取早期侵入性策略。对于低危患者，则推荐采用合适的缺血试验或用CCTA检测梗阻性CAD后选择择期侵入性策略。

 

　　04、有关抗栓治疗

 

　　对冠脉解剖情况不明且拟行早期侵入性检查的NSTE-ACS患者，不推荐常规应用P2Y12受体抑制剂进行预处理。

 

　　除非有禁忌证，不论支架类型如何，推荐行DAPT（强效P2Y12抑制剂+阿司匹林）治疗12个月。当然，临床实践中还需要根据患者个体特征及药物可及性等决定缩短、延长DADT持续时间，转换DAPT方案亦或下调抗栓治疗等级。

 

　　对于有口服抗凝适应证的AF患者，在短期（<7天）三联抗栓治疗后推荐采取双联抗栓治疗策略。对于高缺血风险者，三联抗栓治疗可延长至4周。

 

　　05、其他

 

　　新指南增加有关冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）、自发性冠状动脉剥离（SCAD）的新章节。

 

 

　　尽管做了有效的抗心绞痛治疗和成功行PCI，临床实践中仍有30%的患者会复发心绞痛。那么，能够改善缺血心肌能量代谢的曲美他嗪能否改善已成功行PCI治疗的心绞痛患者的预后？ATPCI研究专门就此进行了探讨。

 

　　该研究共计入选6007例成功行PCI治疗的患者，将其随机分为曲美他嗪组和安慰剂组，分别在标准治疗基础上接受曲美他嗪及安慰剂治疗。中位随访5年发现，曲美他嗪组和安慰剂组的主要有效性终点[心源性死亡、因心脏事件住院、复发/持续性心绞痛导致抗心绞痛药物应用情况变化（加用、转换亦或增加剂量）、冠脉造影的复合终点]发生率并无差异（23.3% vs. 23.7%，P=0.7），不良事件发生率亦无差异。

 

　　上述结果提示，曲美他嗪并不能改善急性及慢性冠状动脉综合征患者成功PCI治疗后的结局或症状。

 

 

　　目前，尚无公认的有效方法来降低射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的发病率及死亡率。PARAGON-HF研究发现，与缬沙坦相比，沙库巴曲/缬沙坦可减少HFpEF患者的心衰住院。但是，临床实践中并非所有患者都接受了ARB治疗。因此，有必要探讨与最佳个体化治疗相比，沙库巴曲/缬沙坦对HFpEF患者的影响？

 

　　德国夏里特医科大学的Burkert Pieske等人共计入选2572例HFpEF患者，根据个体化治疗情况进行分层（ACEI组、ARB组、未应用ACEI或ABR组），然后进一步分为干预（沙库巴曲缬沙坦）组和对照组（个体化治疗组，三组依次选择依那普利、缬沙坦及安慰剂做对照）进行干预。结果发现，干预12周时，与个体化治疗相比，沙库巴曲/缬沙坦可更显著地降低患者的NT-proBNP达16.4%（P<0.0001）。干预24周时，个体化治疗相比，沙库巴曲/缬沙坦并未能改善6分钟步行距离（6MWD）（P=0.79）及生活质量。就安全性而言，与个体化治疗相比，沙库巴曲/缬沙坦可使心衰住院风险降低50%（P=0.005）。两组的其他严重不良事件发生率无差异。此外，24周时，与个体化治疗相比，沙库巴曲/缬沙坦肾功能下降风险更低。

 

　　综上可见，沙库巴曲/缬沙坦在HFpEF的治疗中到底作用几何，让有待进一步研究确定。

 

 

　　众所周知，经导管主动脉瓣置入术（TAVI）后缺血及出血并发症发生率较高，且会增加死亡风险。对于TAVI术后患者，在阿司匹林基础联合氯吡格雷治疗能否改善临床净获益？此次发布的POPular TAVI研究队列A的结果给我们提供了重要信息。

 

　　队列A共计入选665例无OAC适应证的患者，对单独使用阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷联用三个月进行了对比分析。结果发现，与阿司匹林+氯吡格雷相比，阿司匹林单药治疗可使术后1年时的全因出血风险降低43%（发生率15.1% vs. 26.6%，RR=0.57，95%CI：0.42~0.77；P=0.001），使非手术相关出血风险降低39%（RR=0.61，95%CI：0.44~0.83；P=0.005），使出血和栓塞事件复合终点风险降低26%（RR=0.74，95%CI：0.57~0.95；P=0.04）。就栓塞事件而言，阿司匹林单药治疗不劣于阿司匹林+氯吡格雷联合治疗（9.7% vs. 9.9%，非劣效性P=0.004）。

 

　　综上可见，与阿司匹林+氯吡格雷联合治疗相比，单用阿司匹林可使TAVI患者出血发生率显著降低，绝对风险降低超过10%，且不增加栓塞事件风险。因此，对于未曾应用过口服抗凝药物、近期未行冠脉支架置入术的TAVI患者，似乎选择阿司匹林单药治疗更合适。

 

　　既往大型心血管结局试验显示，SGLT2抑制剂对心血高危的2型糖尿病（T2DM）患者具有肾脏保护作用。那么，在慢性肾脏疾病（CKD）患者中，其能否同样实现获益？荷兰格罗宁根大学医学中心的Hiddo J.L. Heerspink 等人开展的DAPA-CKD研究专门探讨了SGLT2抑制剂能否降低伴或不伴T2DM的CKD患者的肾脏事件及心血管事件风险。

 

　　研究共计入选4304例CKD 2~4期、尿白蛋白排泄增高的患者（估计肾小球滤过率eGFR 25~75 ml/min/1.73 m2，尿白蛋白/肌酐比值200~500 mg），将其随机分为达格列净组和安慰剂组。中位随访2.4年发现，与安慰剂相比，达格列净可显著降低主要终点[肾功能恶化(即eGFR持续下降≥50%或新发终末期肾脏疾病）、因肾脏疾病或心血管疾病死亡]（HR=0.61，95%CI：0.51~0.72；P=0.000000028）。进一步分析发现，不论患者有无T2DM，上述获益均存在。此外，与安慰剂相比，达格列净可显著降低次要终点肾功能恶化或肾衰竭死亡的风险（HR=0.56，95%CI：0.45~0.68，P<0.0001）以及心衰住院或心血管死亡的风险（HR=0.71，95%CI：0.55~0.92；P=0.0089），显著降低全因死亡风险（HR=0.69，95%CI：0.53~0.88；P=0.0035）。就安全性而言，两组患者因不良事件或严重不良事件停药的比例相似。