编者按：2018年4月，欧洲心血管介入协会（EAPCI）将全球16个国家包括22位腔内影像学专家的观点进行总结形成“冠状动脉内影像学临床应用专家共识”。依据此共识，哈尔滨医科大学附属第二医院心内科候静波教授从以下五部分阐述光学相干断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）在优化指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的作用。

 

　　一、OCT指导的介入治疗中临床获益的患者或病变类型

 

　　（一）ⅣUS或OCT指导下PCI的临床适应证和预期结果

 

　　1．IVUS指导的PCI能改善长病变和CTO患者的临床预后。有限的RCT数据表明，IVUS和OCT指导的PCI在获得上述效益方面等效。

 

　　2．左主干病变的介入治疗推荐使用IVUS或OCT（非左主干开口病变时）进行指导，主要是由于造影对评估此类病变存在局限性和手术复杂性，以及非优化的支架置入结果对临床预后的不良影响。

 

　　3．目前证据明确显示，血管内影像学指导下支架置人对ACS和复杂病变的患者获益更明显，而对于稳定的或病变简单的患者获益较少。

 

　　4．使用OCT指导PCI更加便捷，因为OCT的结果判读更加简便，自动分析也可实时在线完成。

 

　　5．OCT应用的其他适应证包括识别支架失败的机制（支架内血栓形成和再狭窄）以及指导生物可吸收支架的置入。

 

　　6．如果患者发生对比剂相关的急性肾损伤风险较高，则优选IVUS指导，因为IVUS的使用可减少对比剂的使用。

 

　　（二）腔内影像学在PCI术前病变评估、指导和优化PCI方面的应用推荐

 

　　1. 术前冠状动脉病变的评价

 

　　（1）基于共识意见

 

　　（2）造影上显示模糊或可疑的病变（如，夹层、血栓和钙化结节）

 

　　（3）左主干病变狭窄程度的评价

 

　　（4）复杂分叉病变

 

　　（5）明确ACS罪犯病变

 

　　2. 指导和优化PCI效果

 

　　（1）基于RCT证据

 

　　a. 长病变

 

　　b. 慢性闭塞病变

 

　　（2）基于共识意见

 

　　a. ACS患者

 

　　b. 左主干病变

 

　　c. 需双支架处理的分叉病变

 

　　d. 可吸收支架的置入

 

　　e. 肾功能不全患者（IVUS）

 

　　二、检测ACS病变特征，制定PCI策略（是否需要置入支架）

 

　　（一）OCT检测ACS三大主要病因

 

　　引起ACS最常见的三种病理学机制为：斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节。传统影像学（如冠状动脉造影和IVUS）由于其分辨率较低，对上述病变的识别率较低或无法识别，OCT被认为是目前在体评价这三种病理机制的最佳影像学手段（见表1，图1）。

 

表1. ACS患者常见罪犯病变的OCT分类及定义

 

图1. ACS常见三种罪犯病变的OCT特征

 

　　（A-1，A-2） 斑块破裂：脂质斑块的纤维帽连续性中断（箭头），伴空腔形成(星号); (B-1，B-2) 明确的斑块侵蚀：纤维帽完整未见斑块破裂，伴血栓形成（箭头），血栓下斑块结构可识别；（C-1，C-2）可能的斑块侵蚀：OCT可见红色血栓（Th）突入管腔，临近血栓处管壁无明显斑块形成，且管腔无明显狭窄。（D-1，D-2） 钙化结节: 可见结节样钙化突出到管腔内，呈火山喷发样改变，纤维帽破裂（箭头），伴有血栓形成（*）。

 

　　（二）OCT检测ACS少见病因

 

　　1. 自发性冠状动脉夹层

 

　　自发性冠状动脉夹层（Spontaneous coronary artery dissection，SCAD）在OCT中的表现为由内-中膜的撕裂导致的双腔（真、假腔）或壁内血肿形成。壁内血肿是指在分离的内膜与外层血管壁之间有相对均质、高反射且强衰减的光学信号。一型主要为螺旋夹层，有明显的破口及血管真假腔；二型为小的内膜破口伴壁内血肿；三型为只有壁内血肿而血管内膜完整（图2）。

 

图2. SCAD三种类型及OCT典型图片

 

　　2. 冠状动脉痉挛

 

　　冠状动脉痉挛在OCT中的表现为痉挛期中膜收缩增厚，内膜聚集隆起，血管腔面积缩小。当冠状动脉内给予足够剂量的硝酸甘油后，上述现象往往消失，血管腔恢复至痉挛前水平（图3）。

 

图3. 冠脉痉挛所致ACS，上排为血管痉挛OCT图像，下排为给予硝酸甘油后OCT图像

 

　　OCT可在体识别ACS的发病机制，斑块破裂、斑块侵蚀还是钙化结节，SCAD或痉挛，临床可依据OCT结果采取针对ACS的治疗策略，在给予相应的溶栓、抗栓和吸栓治疗后，如果罪犯病变处最小管腔面积足够大，残余血栓量较小，病变比较稳定，可考虑临床抗栓治疗，而不需要支架置入。哈医大二院于波教授团队在前期研究基础上，提出基于ACS罪犯病变特征指导临床治疗策略的新理念，即部分斑块侵蚀导致的ACS患者开通闭塞血管后可能通过有效的抗栓治进而避免支架置入，结果显示，这些患者仅通过抗栓治疗即可有效降低血栓体积，增加血流面积（图4），且随访无再梗发生。

 

图4. 斑块侵蚀典型病例

 

　　37岁男性，诊断为ST段抬高型心肌梗死，基线造影显示前降支中段完全闭塞，血栓抽吸后前降支中段轻中度狭窄（图A白色箭头），基线OCT检查示罪犯病变为斑块侵蚀伴少量残余白色血栓（图D黄色箭头所示），经抗栓治疗1个月和1年后，造影随访显示罪犯病变狭窄程度较基线减轻（图B和C）。随访OCT影像显示纤维斑块上血栓完全消失，内膜愈合光滑，最小血流面积从2.6 mm²增加至4.5 mm²。

 

 

　　（一）钙化病变

 

　　冠状动脉造影对钙化斑块的识别敏感度低，但有较高的阳性预测值。IVUS，尤其是OCT对于冠状动脉钙化的识别、定位和定量测量有重要意义。OCT显示钙化斑块没有伪影，在一定程度上可穿透钙化，因此，使用OCT评估钙化斑块厚度的准确性优于IVUS（图5）。重度靶病变钙化会通过影响冠状动脉狭窄的有效扩张从而对PCI过程产生不利影响，并且与支架膨胀不良发生率较高有关。在IVUS测量的钙化最大周向范围>1800的病变中，较大的钙化负荷与较小的支架内面积和较大的支架偏心率相关。

 

图5. IVUS图A，B，CD，E均显示环状钙化，F，G，I，J 显示OCT可观察钙化的厚度。图C及G，J 可见IVUS，OCT观察到的钙化结节

 

　　（二）应用OCT和IVUS对钙化成分和脂质斑块的术前评估，不同的病变应采用不同的预处理手段（图6）。

 

　　1．与IVUS比较，OCT可测量钙化的厚度。

 

　　2．总钙化角度>180°且钙化厚度>0.5 mm的钙化斑块与较高的支架膨胀不良风险相关。

 

　　3．病变预处理后钙化出现断裂可保证较好的支架膨胀。

 

　　4．在较大钙化（>180°）和初次病变准备后钙化未发生断裂时，应进行更充分的病变预处理。

 

　　5．尽管在富脂质斑块部位进行支架置入增加围术期心肌梗死和无复流现象的风险，但PCI术前OCT和IVUS识别的脂质池或坏死核心会导致何种手术并发症，目前仍不清楚。

 

图6. 不同斑块性质，建议不同的病变预处理模式

 

　　四、支架最佳尺寸的选择

 

　　（一）支架直径

 

　　大量IVUS研究证实，支架膨胀不良是DES置人后早期支架内血栓和再狭窄的强预测因子b3’蚓，这提示选择合适支架直径和达标的膨胀率尤为重要。从临床实践角度看，使用远端参考血管（EEM或者管腔直径）进行支架直径的选择既安全又简单，但需对近段和中段支架进行后扩张。在应用基于管腔的方法时，OPINION研究建议将平均管腔直径加0~0.25 mm作为支架直径。在应用基于EEM的方法时，推荐将平均EEM直径（来自两个正交测量；或在可清晰识别的EEM<1800时只选用1个测量）减0.25 mm作为支架直径。可行性方面，在ILUMIEN Ⅲ研究中，77％的患者远端EEM可清晰识别的范围>180°。（图7）

 

图7. 如何应用OCT决定支架的直径

 

　　（二）支架长度及着陆点

 

　　支架未完全覆盖病变被认为是支架失败（支架内血栓形成或再狭窄）和MACE的预测因子之一，这印证了选择合适的支架长度的重要性。避免在有残余斑块负荷（如>50％）和富脂质斑块区域置入支架十分重要，因为这与新一代DES置入后的支架边缘再狭窄有关。此外，支架未完全覆盖脂质池与术后心肌梗死风险增加有关。冠状动脉内影像和血管造影配准有助于支架长度的选择以及精确置入。这项技术可用于临床实践，并且能够简化影像学指导的支架置入过程。

 

　　五、支架置入后的优化（图8）

 

　　（一）最佳支架置入效果的评估标准

 

　　1．在常规临床实践中，相对支架膨胀率（MSA/平均参考管腔面积）应>80％（图9）。

 

　　2．在非左主干病变中，IVUS测量的MSA应>5.5 mm2或OCT测量的MSA应>4.5 mm2。

 

　　3．支架置入即刻贴壁不良的临床意义尚不明确。但对于支架置入后的严重贴壁不良，应尽可能地避免并进行处理。支架完全贴壁可能促进早期支架小粱内膜覆盖。

 

　　4．贴壁不良距离<0.4 mm且长度<1 mm的即刻贴壁不良无需纠正，因为这种小的贴壁不良不会影响支架梁的内膜覆盖，但这一临界值需前瞻性研究进一步证实。

 

　　5．晚期获得性支架贴壁不良会导致晚期和极晚期支架内血栓形成。

 

　　6．与稳定性冠心病患者相比，ACS患者发生的组织脱垂不良更容易导致不良临床预后，这可能是由二者的脱垂组织成分不同所致。

 

　　7．IVUS和OCT检测出的严重夹层是MACE的独立预测因素。夹层发生处残余斑块负荷较大、横向扩展>60，纵向扩展>2 mm、夹层累及中膜或外膜和处于支架远端均增加不良心血管事件的发生。

 

　　8．在冠状动脉造影上表现为残余支架边缘狭窄的病变，IVUS或OCT可能会检测出支架边缘壁内血肿的发生。

 

图8. PCI术后优化目标（对于非左主干病变）包括：最佳的支架膨胀（绝对支架膨胀指数或相对于参考管腔直径），避免将支架落脚点定位在斑块负荷>50％或富含脂质的斑块处，避免较大的贴壁不良、不规则组织脱垂和夹层。（EEM：外弹力膜，MSA：最小支架面积）

 

图9. OCT lumen profile界面将支架分成两半，分别进行膨胀率测定，决定是否后扩

 

　　结 语

 

　　目前，临床研究和荟萃分析表明，OCT可改善药物支架时代的PCI疗效。同时，在高危患者和复杂病变的患者中获益可能更大，并有助于评价支架失败的原因。OCT高分辨率的显著优势，并结合目前OCT技术的不断改进，尤其是结合3D、FFR的使用，使得医生犹如戴上了显微镜进行更精细化的操作。然而，与此同时，我们需承认各种影像学的优势与不足，从而在介入过程中有的放矢选择适合的患者、适合的技术，目的都是优化PCI治疗。

 

　　专家简介

 

 

　　候静波，医学博士，博士后，主任医师，二级教授，博士生导师，哈医大二院心内科副主任，教育部心肌缺血重点实验室副主任。

 

　　主要研究领域：冠心病动脉粥样硬化机制研究。主要学术兼职：龙江学者特聘教授，龙江名医，获第十四届哈尔滨青年科技奖。兼任中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员；黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员；黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员；黑龙江省心脏学会副会长；FACC，FSCAI等。兼任中华心血管病杂志第九届编辑委员会通讯编辑；《JACC杂志中文版》编委；《EHJCI》中文版编委。获得2012年CIT青年医师奖第一名；获得2018年东方心血管会优秀介入女医师奖。从事冠心病介入及腔内影像学研究工作。负责国自然基金4项，获黑龙江省政府、华夏医学、中华医学科技一等奖、国家科技进步二等奖和教育部科技进步二等奖各1项。发表第一及通讯SCI文章62篇，IF>20分2篇，最高IF 23.4。