编者按：2019欧洲心脏病学学会（ESC）心力衰竭大会（HF 2019）上公布了心力衰竭ESC/HFA专家共识，并在《欧洲心力衰竭杂志》（Eur J Heart Fail）同步发表。专家共识对HF药物治疗、手术、器械及患者管理临床实践进行更新。本刊特邀南京鼓楼医院王涟教授对器械治疗的更新要点进行详细解读。

 

 

　　无新的证据来改变2016年指南中有关射血分数减低心力衰竭（HFrEF）伴冠状动脉疾病（CAD）患者植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）的推荐。

 

　　※ 专家组认为，在以下非缺血性HFrEF患者中可考虑不植入ICD：年龄> 70岁；或进展性HF症状（NYHA III/IV级）；或有缩短寿命的合并症（如重度肺病或慢性肾病Ⅳ期)，患者可能死于其他疾病，而非心律失常性猝死。

　　支持证据：DANISH研究

 

　　实践评论：对较年轻的患者（如<70岁），如果认为5年内患者不可能死于心律失常性猝死（SAD）以外的原因 （预计5年死亡率可下降5%），则推荐植入ICD。

 

　　未来研究方向：需更多临床研究比较心脏再同步起搏（CRT-P）和心脏再同步除颤器（CRT-D），如RESET-CRT研究（NCT03494933）。VEST研究发现在射血分数（EF）≤ 35%的急性心肌梗死（AMI）患者中，可穿戴式复律除颤器（WCD）虽不能降低AMI后90天内心律失常死亡（SAD）发生率，但可降低总死亡率。尽管开展HF的临床试验必要，但考虑到SAD的年风险通常较低，ICD可能只对某些经高度选择的患者有益。

 

　　心房颤动（房颤）消融术

 

　　对HF合并症状性阵发性房颤患者，已接受指南推荐的药物和器械治疗，但如果房颤发作导致明显症状，考虑行肺静脉（PV）消融术。

 

　　如果房颤发作引起严重症状，同时肺静脉消融失败或不合适时，考虑行房室结（AVN）消融，并且通常采用双心室起搏而不是右心室起搏。

 

　　对合并持续性房颤、已植入装置的HFrEF患者（预防心动过缓；ICD、CRT或PPM），特别是房颤发作与HF症状恶化有关或已植入（或准备植入）CRT患者，如果认为很可能恢复并维持窦性心律，可考虑行肺静脉消融术。对长程持续性房颤伴左、右心房显著扩大的患者，肺静脉消融术成功可能性不大。

 

　　对已植入CRT的房颤患者，如果心率可控制，则不推荐行房室结消融术，因为缺乏证据表明消融术优于药物控制心率。

　　支持证据： 对合并房颤的HF患者，心率控制或节律控制孰优孰劣的争论仍在继续。即使恢复窦性心律，但因房颤复发的风险很高，仍应继续抗凝治疗。理想的心率控制策略应避免过度降低心率，同时避免使用有害的抗心律失常药物，这可能包括高剂量的胺碘酮或血浆地高辛浓度的增加。采用适量β-受体阻滞剂控制房颤患者心室率可能是一种最安全的选择，即使滴定到常规靶剂量的β-受体阻滞剂似乎并未改善预后。持久性房颤采用心率控制策略可避免对手术和潜在毒性药物的需求以及房颤复发的问题。对HF伴症状性阵发性房颤的患者更适合采取节律控制策略。

 

　　在HF患者中研究PV或AVN消融治疗阵发性房颤的临床试验不足。但如果已接受指南推荐的治疗，而阵发性房颤与症状恶化明确相关时，考虑行PV消融，或如果失败时应考虑AVN消融（CASTLE-AF研究、CABANA研究）。

 

　　实践评论：确保患者接受有效的抗凝治疗。HF合并房颤患者理想的静息心室率为70~90 bpm。通常情况下应避免使用抗心律失常药物，除非用于治疗症状性阵发性房颤。PV消融可能优于胺碘酮/决奈达隆治疗， 而后者禁用于HF患者。当使用指南推荐的药物且达到理想剂量情况下，阵发性房颤发作导致症状明确恶化时，PV消融是最好的选择。对非窦性心律的患者，通过CRT治疗或行AVN消融增加双心室捕获改善预后的证据很少。AVN消融应作为治疗措施的最后选择。植入CRT的患者，优先选择行PV消融恢复窦性心律。无起搏保护的HF伴持续性房颤患者，PV消融的安全性及有效性均未得到证实。

 

　　未来研究方向：

 

　　① HF伴阵发性房颤患者中，开展比较PV（和/或 AVN）消融与药物控制心率（避免胺碘酮、I类抗心律失常药物、高剂量或高血浆浓度地高辛）的随机对照试验（RCT）。

　　② HF伴持续性房颤、有或无起搏保护的患者中，开展比较PV（和/或 AVN）消融与药物控制心率（避免胺碘酮、I类抗心律失常药物、高剂量或高血浆浓度地高辛）的RCT。

　　③ 已植入CRT的HF患者中，开展PV（和/或 AVN）消融与常规治疗相比的RCT。

　　④ 采用高剂量与低剂量β阻滞剂，比较不同心率控制策略的RCT。

　　⑤ β阻滞剂基础上加用地高辛治疗HF，正在进行的DIGIT-HF研究纳入房颤患者，但排除需洋地黄苷类控制心率的人群。

　　⑥ 用于节律控制的新药（双盲、与安慰剂比较）。

　　⑦ 预防房颤（双盲、与安慰剂比较）。

　　⑧ 预防房颤复发的更好治疗（双盲、与安慰剂比较）。

 

　　MitraClip

 

　　建议将HF合并继发性（功能性）二尖瓣返流患者转诊给HF多学科团队决定治疗方案。

 

　　对符合COAPT研究入选标准的HFrEF患者，可考虑使用MitraClip装置减少二尖瓣返流。

 

　　支持证据：MITRA-FR研究、 COAPT研究

 

　　实践评论：如果考虑介入治疗，包括HF专家、介入医生、影像学专家和心外科医生在内的多学科团队应参与患者的评估与决策。在决定介入之前应先优化药物治疗。最近PRIME研究证明，沙库巴曲/缬沙坦在治疗HFrEF患者中的重要性。值得注意的是，PRIME研究是HF合并慢性功能性二尖瓣返流（MR）患者的小规模（n=118）、双盲RCT，比较沙库巴曲/缬沙坦与缬沙坦单药的治疗效果。主要终点在心脏超声测量二尖瓣有效返流口面积（EROA）的减少达到临界水平的差异（-0.058±0.095 vs. -0.018±0.105 cm2；P=0.032）。由于该研究规模太小尚不能证实临床获益，并且超声上MR严重程度参数不是公认的临床获益证据。MR的严重程度与左心室扩张的严重程度之比可能是决定二尖瓣修复反应的关键因素；不成比例的严重MR患者可能从中获益更多。

 

　　未来研究方向：正在进行的Reshape-HF2 研究（NCT02444338），将比其他已发表的研究有更多的患者-年随访。

 

 

　　疑似睡眠呼吸暂停、考虑行正压通气面罩治疗的HF患者，建议接受专业的睡眠检查，以诊断睡眠呼吸暂停的特点，特别是以阻塞性还是中枢性睡眠呼吸暂停为主。

 

　　合并中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的HFrEF患者，证据不足以推荐治疗CSA取得任何假定的HF方面获益。针对CSA的治疗应被审查并且避免，除非有令人信服的症状需治疗CSA。此种情况应避免气道正压面罩治疗，膈神经刺激（PNS）可考虑作为一种选择。

 

　　支持证据：SERVE-HF 研究、Pivotal研究

 

　　实践评论：2018年PNS获得FDA批准，在一些欧洲国家也获得报销。在对PNS作出积极推荐之前需开展更多的临床试验。这种新疗法的学习曲线，有经验的介入医生被认为需要3~10例的经验。患者有时候能感受到刺激，几周后刺激感减弱。该设备只在睡眠中进行刺激，因此，减少患者感受持续刺激的机会。

 

　　未来研究方向：CSA的患病率在一定程度上取决于疾病的定义和HF的严重程度。在广泛应用之前，需开展临床试验研究膈神经刺激对HF患者发病率和死亡率的影响。

 

 

　　CCM可考虑用于HFrEF（LVEF 25%~45%）伴窄QRS波（<130 ms）的患者，以提高运动能力、生活质量和减轻HF症状。

　　支持证据：FiX-HF 5C研究

 

　　实践评论：目前，CCM已在美国和欧洲获得批准。CCM可用于改善一部分HFrEF患者症状和运动能力，这些患者在药物治疗下仍有症状，且QRS波时限＜130 ms，故不适合CRT治疗。

 

　　未来研究方向：正计划开展临床试验研究CCM对HF患者发病率和死亡率的影响。

 

　　心室机械辅助装置

 

　　提出新建议的证据有限。对晚期HF患者，考虑植入HeartMate–LVAD装置，应考虑使用HeartMate Ⅲ而不是HeartMate Ⅱ装置。

 

　　支持证据： ROADMAP研究比较HeartMate Ⅱ和优化药物治疗作为目标治疗的疗效。两组在生存率上未发现差异，但HeartMate Ⅱ与改善功能能力和生活质量有关。ENDURANCE 研究在适合心脏移植的晚期HF患者中对HeartMate HVAD系统与HeartMate II装置进行对比，结果显示，HeartMate HVAD系统并不劣于后者，但该系统的卒中发生率和设备故障率较高。MOMENTUM研究是比较HeartMate Ⅲ和HeartMate Ⅱ的关键临床试验，结果发现，使用HeartMate Ⅲ的患者2年生存率更高，且不良事件更少。

 

　　参考文献

　　1. Seferovic PM， Ponikowski P， Anker SD，et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy， procedures， devices and patient management. An expert consensus meeting report of TheHeart Failure Association of the European Society of Cardiology.Eur J Heart Fail. 2019 May 26. doi: 10.1002/ejhf.1531. [Epub ahead of print]

 

　　专家简介

 

 

　　王涟，南京鼓楼医院心内科主任医师、硕士生导师。国家心血管病委员会心力衰竭专业委员会常委，中国医师协会心力衰竭专业委员会委员，中华医学会心血管病分会精准医学学组委员，江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会江苏省副主任委员，中国心衰中心认证专家委员会委员，江苏省医学会心血管病分会委员兼秘书、心力衰竭学组副组长，南京地区胸痛中?建设专家委员会副主任委员 ，江苏省微循环学会委员，《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委，国家卫计委冠心病介入培训基地导师，美国Rochester大学访问学者，江苏省六大高峰人才，主持国家自然科学基金面上项目、省市级课题6项，获得中华医学科技奖三等奖、江苏省新技术引进奖一等奖 、南京市科技进步三等奖。