编者按：随痴呆发病率的增加，相关研究也逐渐展开，但收获甚微。研究者反思后发现，很多患者在痴呆前阶段已有血管性损伤，或许可从血管因素方面探索认识损害的机制。近日，CSA&TISC 2019年会上，特别邀请在此研究领域的武汉大学附属中南医院章军建教授结合其研究成果，为参会者详解慢性脑缺血与认知损害的具体关系。
武汉大学附属中南医院 章军建教授
痴呆研究的挑战
近年来，一系列基于阿尔茨海默病（AD）病理针对Aβ和tau的药物干预临床实验以失败而告终，越来越多的学者对痴呆的研究方向和策略进行反思和调整，重视血管因素在AD和血管性痴呆（VaD）发病中的作用。分析发现，很多患者痴呆前阶段已有血管性损伤及AD病理改变。
血管性认知障碍（VCI）
脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床脑血管病相关的认知障碍综合征，涵盖从轻度认知障碍（MCI）到重度认知障碍，也包括合并阿尔茨海默病等混合性病理改变在内的认知损害全部过程。
血管性认知障碍的发病机制与多发性梗死灶、关键部位梗死、白质损伤及腔隙、脑出血、全脑低灌注、混合性病理和特异性动脉病相关。20年来，实验与临床研究发现，慢性脑低灌注损伤血脑屏障（BBB）和神经网络是认知障碍的病理基础。一项1171例AD患者多模态影像学、血浆和脑脊液生物标志物检测发现，脑血流量的降低早于其他标志。同时，4579例非痴呆人群随访7年的MRI脑血流检测显示，脑低灌注与认知下降及痴呆密切相关。
慢性脑缺血与痴呆的关系
慢性脑缺血（慢性脑低灌注）普遍存在于AD和VaD发生、发展过程中。在AD的早期即存在区域脑血流量的下降，特别是杏仁核、颞中回和扣带回。进展型MCI患者发展为AD的较静止型MCI患者的脑血流量下降显著。AD、VaD患者均有左侧额上叶的低灌注，还包括双侧角回、颞叶、枕叶、中央前回和海马等。
慢性脑缺血与认知损害
相关研究发现，慢性脑缺血状态下，脑组织氧化性损伤与内源性抗氧化能力降低和认知障碍损害密切相关，且与学习密切相关的胆碱能神经递质、突触可塑性及缝隙连接均存在损伤性改变。AD患者的脑缺血主要出现在双侧额颞叶，VaD患者主要发生在左侧额颞部的脑白质区，并且双侧额叶区脑血管反应性降低较AD患者更严重。临床研究证实，药物干预改善脑血流量对慢性脑缺血所致认知损害具有治疗作用，为AD和VD防治提供新途径。
此外，对颈动脉狭窄伴明显慢性脑缺血及认知功能损害的患者，颈动脉支架置入后显著增加多个脑区的血流量，同时，患者认知功能也得到显著改善。
慢性脑缺血临床诊断要点（建议）包括中老年人，存在血管危险因素；慢性脑功能衰退症候；有脑血管病临床证据，如MRI、MRA、DSA和超声检查；排除继发于其他器质性脑损伤和全身系统性疾病；影像学检测（ASL、PET）提示存在脑低灌注状态。目前，“慢性脑缺血”作为一个疾病实体，已正式纳入新版中华医学会神经病学分会“中国脑血管疾病分类2015”。关于慢性脑缺血的诊断建议标准与干预策略，有待在进一步的临床应用研究中不断完善。
综上，越来越多的研究提示，慢性脑缺血是导致血管性认知损害的重要病理基础。慢性脑缺血在AD和VaD痴呆前阶段已存在，因此，提出慢性脑缺血作为VCI早期标志和独立的疾病实体，以及慢性脑缺血临床诊断建议，有利于VCI的早期诊断和干预研究。血管危险因素及其所致的慢性缺血具有一定的可干预性，功能影像学技术为其临床早期诊断提供新的检测方法。脑灌注与认知功能改变的关系十分复杂，在AD和VaD的研究中应受到足够重视。
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