编者按：去年公布的BISO-CAD研究结果表明，静息心率管理与冠心病患者预后密切相关，该研究为冠心病患者的心率管理再添新证。今年BISO-CAD研究的多项重要的亚组研究结果也陆续发表，再次引发临床医生的关注。基于此，《国际循环》采访了首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授、首都医科大学附属北京安贞医院刘文娴教授和四川大学华西医院陈晓平教授，倾听他们对于最新研究结果的看法，并整理成文，以飨读者。

 

　　真实世界中患者心率控制不佳，有待多方面改善

 

　　陈晓平教授：BISO-CAD研究是一项真实世界研究，观察了冠心病患者应用β受体阻滞剂后不同静息心率与复合心脏事件之间的相关性。结果发现，随着心率降低，特别是心率控制在70次/分以下时，复合心血管事件发生率和死亡率均有所下降。该研究提示，冠心病患者需要重视心率的控制。研究还发现，即使应用了β受体阻滞剂，心率控制在70次/分以下的患者仅有54%，提示真实世界中心率控制仍然不足。

 

　　那么，临床中应如何改善患者心率控制？首先，应重视生活方式改善。来自华西医院的调查发现，日常生活中保持心态的平和，对于减慢心率起到非常重要的作用。另外，还需保持健康的生活方式，如低盐低脂饮食等合理膳食，规律运动。当然，仅凭生活方式干预尚不足以达到临床所需的心率，要想真正控制好心率仍需通过药物。就心率控制而言，可选择的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂及伊伐布雷定等。在这些药物中，首先推荐高选择性β1受体阻滞剂，因其能在控制交感神经过度激活的基础上达到较好的心率控制，是最完美和最有效的心率控制措施。

 

　　刘文娴教授：在BISO-CAD研究中，比索洛尔的平均用量是3.85 mg，并未达到常规用量。由此，临床实践中β受体阻滞剂的应用不足可能是一个亟需解决的问题。此外，患者的心率增快并不完全源于心脏本身，还可能存在其他问题或其他系统疾病，如合并贫血或甲亢等，在患者心率控制不理想时，需要考虑患者是否合并其他疾病。

 

　　BISO-CAD研究亚组分析揭示静息心率管理的重要性

 

　　刘文娴教授：BISO-CAD研究观察了患者6个月、12个月、18个月的临床随访情况。从结果来看，心率和血压的变化在最初6个月期间较为明显，6个月后基本达到稳态。这提示，应用比索洛尔后可使患者在达到稳态后持续保持心率控制。所以，在患者临床随访中要密切观察其最初用药阶段，若达成一定剂量心率稳定下来，半年后会比较安全平稳。中国亚组分析提示，中国患者的静息心率达标率并不令人满意，β受体阻滞剂应用剂量偏小，剂量存在不足。这需要临床医生综合分析患者情况，了解心率控制不佳的原因，当排除其他情况后患者心率仍未能达标，应提倡将β受体阻滞剂应用至目标剂量，促使静息心率达标。

 

　　陈晓平教授：BISO-CAD研究中有800多例合并高血压的患者。对高血压亚组患者的分析可见，与静息心率控制至70次/分者相比，将静息心率控制至60次/分者的总心血管事件及因急性冠脉综合征再入院的发生率明显降低，且上述获益与血压改变无关。众所周知，高血压合并冠心病在临床上很常见，对于这些患者进行心率控制尤为重要。针对单纯高血压患者，中国也发表了心率控制的专家共识，强调了高血压患者需要血压和心率双达标。BISO-CAD研究为冠心病合并高血压患者采用比索洛尔这类高选择β受体阻滞剂进行心血管事件预防提供了证据，是一项非常具有参考价值的真实世界研究。

 

　　静息心率可作为评价心血管长期预后的重要指标

 

　　杨新春教授：既往研究观察到，静息心率可作为判断临床心血管事件的相关指标。静息心率大于70次/分患者的心血管事件发生风险增加。在TNT研究中，静息心率的增加会带来冠心病患者全因死亡率及心衰住院率的增加。这些都说明静息心率与心血管事件有着密切的关系。另外，各种临床研究也发现，静息心率得到很好控制时会伴随临床事件的明显减少。在BISO-CAD研究中观察到，随着静息心率降低，心血管事件发生率明显降低。在心率大于70次/分的患者中，心率每增加10次/分，心血管事件发生风险约增加8%左右。这充分说明了静息心率可作为降低心血管事件或评价未来相对长期预后的重要指标。因此，就患者管理而言，无论是心衰患者还是冠心病患者，有效控制患者的心率（尤其是控制在70次/分以下）能够获得较好的长期预后。BISO-CAD研究也证实，使用比索洛尔降低了静息心率后也同样获得了比较令人满意的临床效果。可见，静息心率确实可以作为评价上述患者临床上得到良好控制的指标。

 

　　合理应用β受体阻滞剂，控制静息心率

 

　　杨新春教授：β受体阻滞剂所能带来的获益，不论是对心衰还是冠心病患者都有非常多的证据，而且医生也能接受。β受体阻滞剂在使用过程中存在一定的不良反应，应用时应从小剂量起始，逐渐滴定到最大耐受剂量，或将静息心率降至期望目标水平。真实世界中，小剂量起始较容易，但真正滴定到相对最合适的应用剂量或最大耐受剂量往往很难。未能达到这一目标有多方面的原因，首先，在我国，患者通常并非由一位医生进行持续治疗，中间一旦换医生，剂量滴定就可能停留在某一个水平；其次，患者可能本身会对药物剂量增加存有疑虑或担心，用药依从性不佳；再次，有些医生经验不足，对于增加β受体阻滞剂剂量存在顾虑。正是上述原因的存在，使得临床实践中虽然应用β受体阻滞剂的患者比例尚可，但真正达到将静息心率降至70次/分者相对有限。BISO-CAD研究带给我们一个很好的提示，即冠心病患者静息心率小于70次/分是治疗的一个重要靶目标。

 

　　BISO-CAD充分揭示了静息心率控制对冠心病患者预后的影响，同时也对我国冠心病患者心率控制不佳的情况提出了挑战。通过梳理专家观点，关注患者管理，合理选择和应用β受体阻滞剂是我们未来应对挑战的重要手段。