编者按：冠状动脉钙化病变属高阻力病变，增加球囊扩张的难度，常需较高的压力进行扩张。本届OCC 2018大会上，上海交通大学附属第六人民医院马士新博士，针对怎样提高这类患者的手术成功率，发表专题报告。

 

 

 

上海交通大学附属第六人民医院 马士新博士

 

　　导丝通过病变，特别是慢性完全闭塞性病变（CTO）后，球囊无法通过导致手术失败是非常令术者沮丧的事情。这种情况占CTO介入治疗失败的比例可高达10%。美国现代多中心CTO注册研究显示，占CTO病变9%的高阻力病变，多见于严重钙化、扭曲和高J-CTO评分患者。近年来，由于医疗器械及操作技术进步已使高阻力CTO病变的介入成功率出现较大提高。

 

　　提高球囊通过高阻力CTO病变的方法有两种，第一种方法是借助外部手段利于球囊通过病变；第二种方法是改变高阻力病变形态，以利于球囊通过。

 

　　第一种方法，PCI术者在临床实践中应用最多。比如选择体积更小或病变能力更强球囊；各种加强指引导管支撑的方法，如选择被动支撑指引导管，7F以上指引导管，指引导管深插技术，双导丝技术与边支球囊锚定技术等；延伸导管应用如5进6指引导管技术、Guidezilla和Guideliner以及Heartrail延伸导管；可能应用机会较少的是Tornus和Corsair微导管。Tornus微导管是由日本Asahi公司生产，它有1 mm的铂金钝性头端和8股不锈钢丝编织而成的体部，是专门为通过高阻力病变而设计。操作技巧为逆时针旋转微导管为前进，顺时针旋转为后退松解。对2.6F的Tornus而言，逆时针旋转不要超过20圈，而2.1F的Tornus逆时针旋转不要超过40圈。Tornus对大部分高阻力CTO病变成功率较高，但对严重钙化高阻力CTO病变作用有限。Corsair各方向旋转都能使微导管前进，但逆时针旋转时，前进力量最大。切记不要过度旋转Corsair超过10圈以防止导管变形和损坏导丝。

 

 

 

　　第二种方法主要包括以下5种，铁撬棍效应（crowbar effect），球囊-钢丝跷跷板切割技术，高速旋磨技术，球囊辅助微夹层技术（BAM）以及准分子激光冠状动脉斑块销蚀（ELCA）。由于多数PCI术者对改变高阻力病变形态的方法不太熟悉，在此笔者分别阐述。

 

　　铁撬棍效应技术要点是把一根不太硬的导丝通过高阻力CTO病变后，沿该导丝送入第二根较硬和第三根更硬的导丝到达远端血管真腔。然后，沿第一根导丝送入1.25~1.5 mm小球囊，抵住病变高压扩张，重复该动作，直至球囊通过闭塞病变。文献报道该技术虽有较高的成功率97.2%，冠状动脉穿孔的概率也较高，达13.8%。

 

 

　　球囊-导丝跷跷板切割技术操作要点如下：将导丝A通过闭塞高阻力病变到达远端血管真腔，然后，慢慢小心操作更硬的导丝B沿导丝A通过病变到达远端血管真腔。再分别沿导丝A，导丝B送入短小球囊A，球囊B。首先将球囊A沿导丝A尽可能远地推送到高阻力病变处，高压扩张病变同时挤压导丝B，使得导丝B产生对高阻力CTO病变近端纤维帽的切割效应。接下来，球囊A回撤，球囊B再重复上述操作。这样反复交替进行，最终使得球囊通过CTO病变。该技术的临床成功率达到81%，安全性很高。

 

　　高速旋磨技术已成为严重钙化病变预处理的标准配置。对严重钙化的CTO病变，高速旋磨技术也必不可少。Tornus微导管通过严重钙化CTO的概率显著下降，而高速旋磨技术则有90%以上的高成功率，而且高速旋磨技术总体来说也是安全的。

 

 

　　球囊辅助微夹层（BAM）技术要点如下：当导丝通过高阻力CTO病变后，沿导丝送入一短、直径小的顺应性球囊，紧紧抵住CTO近端纤维帽。然后，慢慢高压扩张直至球囊破裂，人为造成CTO近端纤维帽处的微夹层，从而利于球囊通过CTO病变。文献报道，BAM技术成功率为47%，但该技术有良好的安全性，冠状动脉夹层，冠状动脉穿孔以及血管并发症为零。

 

 

　　准分子激光冠状动脉斑块销蚀（ELCA）技术并非一项新技术，近几年，随着冷激光的应用，ELCA技术在冠状动脉PCI中的应用又重新被大家关注。由于ELCA不能直接作用于钙化组织，所以，在处理严重钙化病变时效果受限。文献报道，对严重钙化病变ELCA成功率仅为43%。但病变中如果存在纤维组织和钙化组织交织的情况，激光就能打开一条裂隙，相当于使钙化斑块松散，球囊就可通过，从而使球囊无法通过的病变得到处理。

 

　　实际上，在处理高阻力CTO病变时，往往用到多种处理技术，以达到球囊通过目的。美国最新的一项球囊无法通过的CTO注册研究显示，BAM技术，ELCA技术，高速旋磨技术以及延伸导管应用是最常用的处理高阻力CTO病变技术。而且BAM及ELCA技术成功率分别达92%和95%，值得我们在今后临床实践中借鉴。

 

　　专家简介：

 

　　马士新，上海交通大学附属第六人民医院心内科副主任医师，医学博士。现为上海市心血管病委员会委员，中华医学会核医学分会心脏学组委员，中国康复医学会心血管病专业委员会青年委员，中国医促会预防与治疗分会青年委员。卫生部冠状动脉介入培训导师。OCC主席团成员，OCC东方直播室坛主。

 

　　从事心血管内科临床和科研工作近20年，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验。2010.6~2011.9月赴美国哥伦比亚大学医学中心，美国心血管研究基金会（CRF）从事腔内影像学的博士后研究。擅长应用腔内影像学指导复杂冠心病的介入治疗，擅长严重钙化病变的旋磨治疗及肥厚梗阻性心肌病的精准化学消融治疗。2005年获得教育部科技进步二等奖1项。国内外发表SCI及国内专业核心期刊论文数十篇，多次受邀国内及国际学术交流 。