广州市第一人民医院  王西富

　　编者按：10月15日，《2015美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）及心血管急救（ECC）指南更新》正式发布。本刊获得著名新浪微博达人、急诊科医生、AHA急救培训导师急诊夜鹰王西富医生授权，刊载其对2015 AHA心肺复苏及心血管急救指南更新的深度解读。本刊还获得中山大学附属第一急诊科廖晓星教授授权，刊载其文“胸外心脏按压频率和深度的上限：你知道是如何产生的吗”，一起来了解新指南背后的故事。

　　针对非专业施救者的重大更新

　　对于院外心搏骤停，第一目击者能否最大程度参与急救中，是决定生存率的关键因素之一。历来心肺复苏指南会在非专业施救者即公众心肺复苏操作实践中给予重点阐述，并逐渐简化，以最大程度提高第一目击者心肺复苏实施比例。

　　针对2015年AHA心肺复苏指南中的非专业施救者心肺复苏的几个关键问题和重大变更，夜鹰尝试为大家解读，分享最新科学建议。

　　有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容：

　　1院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持(BLS)流程。

　　国内院前心搏骤停生存率极低（2%以下），正是因为我们在前三个环节极度缺乏，不认识心搏骤停、不会不敢心肺复苏，社区或公众场所没有体外自动除颤器（AED），只是拨打电话后等候急救车，其实就是等待死亡的过程。

　　2成人基础生命支持流程有所改变，反映施救者可在不离开患者身边情况下启动紧急反应（即通过手机）。

　　当手机已成为每个人身体一部分，永远保持最后一点电量可能成为救命的关键。手机免提功能可在不中断按压的情况下完成拨打急救电话启动紧急反应系统。

　　3建议在有心搏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤（PAD）方案。

　　公共场所除颤计划在发达国家推行多年，取得显著效果。国内公众场所AED配置计划逐渐出现，上海、南京已经有部分场所开始配置，马拉松赛道AED移动急救员日益成为标配。未来国内必将出现AED需求井喷局面。

　　4鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。

　　教会公众如何识别心搏骤停至关重要。作为公众只需要判断两个指标：反应和呼吸。无反应且无呼吸或仅仅是喘息，就是心搏骤停的标志，就可启动心肺复苏。不建议公众去听心跳、摸脉搏、看瞳孔、掐人中…….

　　5进一步强调调度人员需快速识别可能的心搏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。

　　调度员不再是一个接线员能够胜任。调度员必须是一个有经验的急救者，具备相当的沟通技能和帮目击者迅速鉴别是否心搏骤停的指导者。如何建立高素质的急救调度员队伍是国内各急救中心面临的严峻问题。

　　6确定单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C），以减少首次按压的时间的延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行30次胸外按压后做2次人工呼吸。

　　心源性心搏骤停首先从按压开始，而对于溺水等窒息性心搏骤停，仍从开放气道、人工呼吸开始急救程序。

　　7继续强调高质量心肺复苏的特点：以足够速率和幅度按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。

　　如何保证高质量心肺复苏，是目前公众和医护心肺复苏中最大的问题。需要更多、更频繁、拥有科学评价体系的训练。

　　8建议的胸外按压速率是100至120次/分钟（此前为“至少”100次/分钟）。

　　胸外按压终于有了速度上限。不过2010年指南后，我们一直采用100~120次/分这个速度。

　　9建议的成人胸外按压幅度是至少2英寸（5厘米），但不超过2.4英寸（6厘米）。

　　5~6厘米这个深度，对于欧美人可能不是问题。但是亚洲人是否适合这个深度，我觉得需更多数据。而实际中，医护人员也大多无法确定自己的按压深度。在胸廓能承受的压力范围内，最大深度的按压应值得鼓励。

　　如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可考虑由旁观者给予纳洛酮。

　　瘾君子终于有了救命神器，纳洛酮自动注射器关键时刻可救命。院前可推荐给非专业施救者使用的注射药物不多。肾上腺素笔可以用于救治过敏性休克。

针对专业施救者的重大更新

　　如何针对专业人员和非专业人员给出不同的推荐，一直是复苏指南纠结的问题。

　　在2005年复苏指南推荐单人施救者A-B-C施救顺序之时，医护人员就提出争议：在急救启动之时，两只手是急救人员始终携带的，即刻胸外按压是临床常规操作。后来2010年复苏指南BLS顺序更新为C-A-B，把胸外按压的重要性提高到首要位置。

　　然而由于没有在显要位置阐述心源性心搏骤停（C-A-B顺序）与窒息性心搏骤停（A-B-C顺序）复苏顺序的不同，使得很多医护人员产生误解，以为一律改为C-A-B，一度造成极大困扰。

　　以往复苏指南，给出的程序式的急救顺序过于死板，也与临床医护人员的实践脱节，本次指南更新更注重临床实际情景，并给出灵活建议。夜鹰结合临床实际，与大家一起分享2015年复苏指南更新中，针对医护人员的重要更新。

　　1这些建议使得应急反应系统的启动更加灵活，更加符合医护人员的临床环境。

　　一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救，这是很多医院门诊及辅助检查科室通常做法，急诊科经常是被呼叫者。当急诊医护人员携带“重型”装备冲到现场时，发现患者仅是单纯晕厥，已爬起来走路。

　　作为专业医护人员，必须评估反应、呼吸、脉搏三个内容后才能有针对性的呼叫启动紧急反应系统，如是心搏骤停，更要重点提醒急诊人员携带除颤设备（当然，急诊科在接到任何院内急救呼叫时都应该携带除颤器到现场）。

　　2鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间。

　　在争分夺秒的急救时刻，作为专业医护人员，确实不需将呼吸脉搏分开检查，完全可把观察胸廓起伏和触摸颈动脉搏动同时完成。夜鹰参与设计的广州市120的院前急救心肺复苏培训流程，早在2010年就一直按呼吸脉搏同时判断来培训院前医护人员。

　　3由多名经训练有素的施救者组成的综合小组可采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1名施救者启动急救反应系统，第 2名施救者开始胸外按压，第 3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。

　　临床实际中，复苏基本都是团队形式开展，不存在单一施救者做全套的情形。清晰快速的分工，将呼救、按压、通气、除颤快速实现，将大大提高复苏效率。建议医护人员的心肺复苏培训废弃单人操作模式，全部以双人或多人操作模式进行，将会更加贴合临床实际，提高复苏质量。

　　4运用绩效指标，进一步强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。

　　心肺复苏的理论更新可很快完成，流程演示可华华丽丽，但实际临床中，如何真正实现高质量的心肺复苏，绝对是最大难题。即使是专业医护人员，在心肺复苏质量上仍有巨大提高空间。急救中，急救小组成员应相互监督提醒彼此的急救操作质量，例如负责通气者注意提醒按压者的速度和深度，负责按压者注意提醒通气者的胸廓是否有起伏，是否通气过快过多。培训更多能主导高级生命支持抢救过程的医生，全程给予复苏小组技术支持，非常重要。

　　5按压速率改为每分钟 100至120次。

　　胸外按压速度越快，按压深度不足的比例越高、胸廓回弹不足比例越高，复苏质量下降。目前临床上，不少医护人员在急救时的按压速度达到150次/分以上，就是被2010年复苏指南中的“至少100次/分”误导。对于医护人员，应在培训中让身体记住100~120次/分这个节奏，无论在任何情境下，始终保持正确而稳定按压速度，这是职业要求。

　　6按压成人深度改为至少5厘米，而不超过6厘米。

　　临床上在胸外按压时，还很少使用按压反馈装置，也难以判断按压深度，但指南也提醒，实际中按压深度往往过浅而不是过深。即使是过深按压造成的损伤，也多不是致命性损伤。相对于生命，诸如肋骨损伤可接受。

　　7为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。

　　“按压很累，靠在患者身上歇一歇”这会影响胸廓回弹，回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。心肺复苏时，施救者必须依靠自己腰部及大腿肌肉支撑自己，掌握按压用力的正确姿势技巧，才能有效避免胸廓回弹不足。

　　把“避免按压间隙依靠在患者胸壁上”理解为“施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁”是错误的。实施按压期间，双手始终与胸壁紧贴，以免两次按压之间位置移动，但是在两次按压间隙，双手必须释放掉所有压力，以施救者腰部及大腿肌肉支撑自身，避免以患者胸壁为支点来支撑上半身重量。

　　8判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定，所占比例越高越好，目标比例为至少 60%。

　　胸外按压深度、速度、回弹可通过身体训练达到标准，但在抢救过程，如何全程关注并始终贯彻减少按压中断，需极高的急救素养和团队配合。因为在人工呼吸、电除颤、气管插管、换人等诸多环节，都会出现按压中断。这需要仔细设计每一个急救环节，才能做到。需强调，医护人员在工作中不能实行100%胸外按压，也就是不推荐单纯胸外按压。在医院的急救过程中，医护人员实施心肺复苏必须包括人工通气。

　　9对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。

　　心肺复苏，在建立高级气道如气管插管之后，胸外按压应该持续100~120次/分，不间断。而人工通气以每分钟10次进行。各干各的，不再以按压通气30:2来配合实施。这个知识点在2010年指南给出的频率是6~8秒一次呼吸（每分钟8~10次呼吸），稍作简化，便于记忆和实施。