1. 新版指南的8大变化

　　新版指南涵盖了新出现的诊断策略和新出现的治疗策略所带来的新挑战和新机遇。新版指南的8大变化包括：

　　①首先是新版指南采用新的术语NSTE-ACS，替代了不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。采用NSTE-ACS这个术语，是为了强调不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死在病理生理学上的连续性。而且，表现为不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的患者，从临床表现上难以区分。

　　②为了更明确地传递这种以病理生理学为基础的患者处理策略，新版指南采用“缺血指导的策略”这一术语，并且替代“初始保守治疗”的术语。

　　③在NSTE-ACS患者治疗领域最快速的进展之一就是心肌肌钙蛋白的应用。心肌肌钙蛋白检测的敏感性在不断提高。提高检测心肌坏死诊断准确性的有前景的方法是检测心肌肌钙蛋白绝对变化值，这比传统的检测相对变化值更准确。

　　④新版指南提供最新总结表格，更加容易获得信息。这些表格包括了2013版胆固醇治疗指南的信息。新版指南同意对于隐匿性心血管疾病患者强化他汀治疗。

　　⑤新版指南倡导应用TIMI风险评分和GRACE风险评分对患者进行风险分层。新版指南还阐述了如何识别不是急性冠状动脉综合征并且可以早期安全出院低危胸痛患者的方法。

　　⑥根据过去7年获得的新知识，新版指南强化了出院后处理这一部分。这一部分的核心是如何使患者获得最佳的生活质量，包括患者教育和对所建议治疗的依从性，特别强调了心脏康复的重要性。

　　⑦新版指南还特别指出了现有证据的不足，包括需要更多有关75岁以上患者和女性患者的资料。这一部分人群在NSTE-ACS患者占有相当比例。尤其是需要清楚地区分哪些老年患者应当接受缺血指导的策略，哪些老年患者需要接受早期有创治疗策略。相当数量的NSTE-ACS患者血管造影结果正常或者没有严重的冠状动脉疾病，其中尤以女性居多。

　　⑧新型强效抗凝药物仍然面临着如何平衡降低主要心脏不良事件与增加出血风险的挑战。发生NSTE-ACS并且接受冠状动脉支架术的心房颤动患者，是有指征接受抗凝/抗血小板三联治疗的危险人群。剔除阿司匹林可以降低这种风险，但是还有待进一步证实。

　　2. 指南的循证医学证据和编写委员会成员的广泛代表性

　　新版指南所列建议尽可能有循证医学证据。为此，编写委员会全面审核到2012年10月底的所有文献，和到2014年4月底的其他经过选择并且已经发表的文献。检索以人为主题并且以英文发表的文献，检索来源包括MEDLINE（通过PubMed）、EMBASE、Cochrane Library、医疗研究和质量报告署和其他与本临床实用指南相关的经过选择的数据库。

　　编写委员会由临床医师、心脏科医师、内科医师、介入医师、外科医师、急诊医学专家、家庭医务人员和老年医学专家组成。还有来自ACC和AHA、美国家庭医师学会、美国急诊医师学院、美国医师学院、心血管造影和介入治疗学会和胸科医师学会的代表。

　　指南在发表前经过了相关领域专家们的评阅。ACC和AHA分别任命2名评阅人，美国家庭医师学会、美国急诊医师学院、心血管造影和介入治疗学会和胸科医师学会分别任命1名评阅人，另有美国临床化学协会、ACC心力衰竭和移植指导委员会、ACC心血管影像指导委员会、ACC介入治疗指导委员会、ACC心血管疾病预防委员会、ACC外科医师理事会、国际管理协会和卫生和人类服务部等任命了37名指南内容评阅人。

　　3.新版指南临床实用性更强

　　新版指南压缩了包括解释与建议相关的重要信息在内的讨论部分。与教科书叙述性介绍不同，本指南的解释采用证据表的形式进行补充。新版指南还提供了对相关建议和与二级预防有关的文献的简要小结，而不是详细地复述。自始至终，其目的就是为临床医师提供简洁的有现代循证医学证据支持的文件，以鼓励临床医师应用。

　　4.我们看新版指南

　　与国内发表的相关指南或共识比较，美国新版指南至少带给我们3点值得借鉴。

　　首先是循证学证据的“与时俱进”。一般，ACC/AHA的指南每4年要全面修订1次，而新版指南的修订距上一版间隔7年，说明在NSTE-ACS领域的研究进展十分迅速。即使新版指南也只包括了截止2014年4月底以前的文章，反映了搜集和评阅循证医学证据是一项十分重要而繁重的工作。然而，没有充分的循证医学学证据，就难以制订出有科学价值的指南。

　　其次是编写委员会成员的广泛代表性。美国新版指南编写委员会的人员至少来自8个不同的临床专业和8个不同的学会，评阅人包括了来自不同领域的45名以上的专家。因此，新版指南的临床意义不言而喻。

　　第三是新版指南的实用性。过去，ACC/AHA的指南篇幅较大，总是试图全面诠释某一个具体问题。然而近两年开始，指南的编写向着实用和简洁的方向变化，相关的重要数据和参考文献可以在线查阅，应当讲是一个很大的进步。

　　总之，结合新版指南我们深刻地认识到，医学科学根植于循证医学证据，而医学艺术则是将这些证据应用于具体患者。