女性心脏疾病需要性别特异性干预始末

新加坡国立大学心脏中心  Ting Ting Low

　　女性心脏疾病防控形势严峻

　　传统观念认为，心脏疾病可能主要影响的是男性。其实不然，有研究显示，心血管疾病已经成为女性健康的首要杀手，高达1/3的女性死亡可归因于心脏疾病。更加不容乐观的是，以冠状动脉疾病为例，在欧洲及美国，更多女性死于该病。令人担忧的是，很多女性对心脏疾病的危害及现状未给予足够的重视。与乳腺癌相比，虽然心脏疾病给女性带来的死亡风险更高，但鉴于其发生部位的特殊性，往往受到更多关注。女性对乳腺癌的防治意识也相对更强，但对可预防的心脏疾病的自我防治意识则相对较薄弱。除了女性对心血管健康认知存在严重不足外，女性尤其是亚洲女性通常更关注家人健康，对自己健康的关注意识较差。随着学术界对女性心脏疾病的日益关注，与过去相比，目前人们已开始逐渐重视女性心脏疾病的防治。

　　女性心脏疾病独特特点

　　女性心脏疾病相对较轻，症状通常不典型且更多样，因其常因缺乏特异症状而难以被发现。此外，有时即使伴有同样的症状，但与男性相比，女性患者对疾病的认知和保健行为也有所不同。

　　以缺血性心脏病为例，与男性相比，女性的临床表现、生物标志物、影像学表现及风险评分均存在差异；病理生理学机制及疾病谱也不同，故需要不同的治疗策略。新加坡对15 151例急性冠状动脉综合征（ACS）患者的全国性分析显示，与男性相比，女性ACS患者通常年龄更大、更多合并高血压、糖尿病及其他并发症，平均住院时间更长，发病28天内死亡率更高，长期生存率更低。欧洲开展对ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的大规模多中心注册研究也得到类似结果。此外，研究发现，与男性相比，女性非STEMI患者入院10分钟内行心电图检查者以及由心内医生照护者所占比例更少，出院后继续应用阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及他汀类药物者更少。

　　新加坡女性心脏健康项目成果分享

　　为提高新加坡女性心脏健康意识及心脏疾病诊疗水平，新加坡特针对心脏疾病及其高危女性人群实施了女性心脏健康项目，从患者管理角度强调要对与男性相比更常影响女性的心血管疾病进行诊断及风险评估和特殊管理；对患者积极进行健康教育提高其对心脏疾病的认识、了解心脏疾病的重要性，并形成女性心脏健康促进小组；积极开展女性心血管疾病研究，创建相关数据库。目前正在开展的开放标签、前瞻性随机临床试验--女性心脏健康研究，旨在观察针对女性的心脏健康促进项目对伴心血管危险因素和（或）心血管疾病女性结局的影响，以确定性别特异的心血管促进项目能否改善上述女性受试者的治疗及临床预后。目前，该研究已完成前期入组工作，预计结果将为女性心血管疾病性别特异性干预提供有利数据支持。

女性心血管疾病的诊治特点

北京大学第一医院  丁文惠

　　众所周知，雌激素可能在斑块形成、血管功能失调及心电整理调节中发挥重要作用。因此对女性而言，除传统危险因素，还存在雌激素分泌减少等促进心血管疾病发病的重要危险因素。女性心血管疾病也有着其独特的诊治特点，了解女性独特的心血管疾病危险因素及具有性别差异的重要心血管疾病女性患者之诊治要点，对提高女性心血管疾病患者的诊疗水平、真正做到“关爱女性、关注心血管健康”具有重要意义。

　　聚焦女性心血管疾病危险因素

　　传统心血管危险因素存在一定性别差异。与男性相比，女性人群评估心血管风险的年龄风险界值及早发家族史界值均更高，糖尿病、吸烟等危险因素的分布及比例也存在差异。从心血管危险因素流行趋势来看，与男性相比，近年来女性中高血压、糖尿病、肥胖、吸烟及血脂异常等的增幅更显著。随着炎症标志物、内皮功能障碍、冠状动脉钙化、雌激素缺乏等女性冠心病新型危险因素的发现，女性心血管疾病的危险因素更复杂。除传统危险因素外，女性独特的生理特点还产生妊娠相关高血压、妊娠糖尿病及女性激素异常等特有心血管危险因素，赋女性独特的心血管风险谱。

　　女性常见心血管疾病特点概览

　　★冠心病

　　冠心病的发病存在一定的性别差异。就临床表现而言，心绞痛更多见于女性，且多不典型；对老年女性而言，即使伴有较高危险因素负荷，冠状动脉造影严重程度及病变范围更小，但预后更差。

　　★心力衰竭

　　心力衰竭（心衰）的病因、发病机制及预后均存在性别差异。就病因而言，女性心衰的病因以高血压及瓣膜病更多见，冠心病所占比例更少。与男性相比，女性舒张性心力衰竭发病率更高；女性心衰患者生存率通常更高，原因可能与以下因素有关：①与年龄及性别匹配的男性相比，女性心脏更小；②女性雌二醇和（或）男性睾酮降低心肌肌丝钙敏感性；③性二态现象使心肌有能力利用特殊能量物质，女性更适合利用游离脂肪酸作为心肌能量底物。

　　★心律失常

　　与男性相比，女性心电图QT间期更长。这可能与成年男性睾酮可抑制L型钙通道，增强钾通道电流从而使QT间期缩短，而女性中上述作用可被雌激素抵消有关。另外，女性自主神经调节可影响生理状态下的心率、心率变异性、压力感受器敏感性及复极离散度。与男性相比，女性发生房室折返性心动过速风险更高，先天性长QT综合征更多见，心房颤动发生率更低，但一旦发病，症状更多、心率更快、持续时间更长、卒中风险及抗凝出血风险更高、生活质量更低但射频消融成功率无差异。此外，与男性更多因室速及室颤而猝死不同，女性更多因心搏骤停和无脉电活动而猝死。

　　女性心血管疾病药物治疗特点

　　与男性相比，阿司匹林在女性冠心病一级预防中虽可降低卒中发生风险，但无法降低心肌梗死发生风险；在女性心血管疾病二级预防中有效性与男性相当，但更易发生阿司匹林抵抗。ACEI对女性心衰患者的获益并不显著，疗效不如男性。长期雌激素替代治疗预防心血管疾病已经被否定，但对无动脉粥样硬化证据的围绝经期女性实施短期雌激素替代治疗具有减轻绝经期症状的功效。另外目前已证实，备受关注的抗氧化剂（维生素C、维生素B等）对女性心血管疾病一级及二级预防无效。