张新军教授  四川大学华西医院

　　欧美指南对我国临床实践意义重大

　　美国ACC/AHA控制胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险指南和较早发布的欧洲血脂异常管理指南都是建立在严格的循证医学研究证据基础上的临床实践指南，体现了近年来血脂研究领域新的进展和血脂异常管理的新理念。欧洲指南取消血脂的适宜范围或正常值范围，而采用SCORE评分系统将患者区分为不同心血管风险程度，分别应用不同强度的调脂治疗策略；美国指南取消启动他汀治疗的LDL-C界值和治疗目标值，并设定了他汀治疗获益的四个获益人群，对ASCVD高危患者采取强化他汀治疗的策略。欧美指南都强调根据心血管危险程度来决定降脂治疗的决策，也肯定他汀治疗最重要的目标是降低ASCVD风险。指南已经明确了降胆固醇治疗是他汀治疗降低ASCVD风险最主要的获益来源，因此针对ASCVD或心血管高风险人群，应该进行高强度或者足剂量他汀治疗。

　　欧美指南对我国ASCVD一级和二级预防实践有很积极的借鉴意义。第一，我国包括卒中、冠心病在内的患病率逐年在增加，而相关危险因素控制又不尽如人意；第二，ASCVD的患者接受他汀治疗的比例很低，PURE研究显示，他汀治疗在我国高危人群中的比例实际不足2%；第三，他汀治疗的规范化程度还不够，高危或极高危人群达到我国血脂异常管理指南所要求的胆固醇控制目标的比例较低。当然，中国医生也没必要完全照搬欧美指南来指导我国患者的治疗，对我国患者而言，立足降低ASCVD风险，做好高血压、糖尿病等相关危险因素的控制，综合防控，提高他汀治疗的覆盖率和规范化的水平，是当前我国ASCVD治疗中首要的任务。

　　高强度他汀对老年患者获益可观

　　欧美指南实际上都肯定了老年ASCVD患者这种人群是可以通过他汀治疗获益的。而事实上流行病学的研究也早已经发现，在冠心病、卒中发病率随年龄增长而逐渐增加的趋势下，欧美研究资料也显示，65岁以上的人群中存在冠心病、卒中、TIA、周围血管疾病、糖尿病和高血压的高危患者比例可高达60%以上，要明确强高他汀的治疗策略，是否同样适用于我国的老年高血压患者？实际上应从两个方面临床研究证据进行考虑，第一是专门针对老年人群，且以降低ASCVD风险为终点目标的，第二是他汀治疗在老年患者中的安全性。

　　MIRACL研究的老年亚组证实，平均年龄74岁的患者中，阿托伐他汀治疗可明显减少ASCVD患者的复合心血管事件，而且在80岁以上的老老年患者中，降低率达到34%。CARDS研究的老年亚组也显示，在65岁以上的老年糖尿病患者中，阿托伐他汀治疗可以显著降低包括急性冠脉事件、冠脉血运重建和卒中的复合终点。他汀在老年人群的安全性实际上也有一些研究的证据，MIRACL研究老年亚组肝酶和肌酶的升高的比例与对照组无统计学差异，治疗组患者肝酶略高，但是总体发生率较低，只有2%~3%。因此，他汀治疗在老年患者中的有效性和安全性基本上是明确的，当然我们还需要有更多研究证据来做出这方面的回答。

　　总而言之，对于老年患者而言，首先应该明确他汀治疗是降低ASCVD风险的有效基本途径，另外，也需要在治疗过程中进行严密的监测同时，观察安全性，总体来说，他汀用于老年患者的安全性良好，但是也需要综合考虑我国老年患者的一些特点，包括老年人群总体的血脂水平，并发症的情况，以及他汀的敏感性、对于药物相互作用，从而积级稳妥地推进他汀在老年患者中的应用，降低这些人群的ASCVD风险，提高管理水平。