陆国平  上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　在目前所知的各种原因中，血胆固醇是导致ASCVD发生最主要的原因，甚至有人将其称为是ASCVD的病因。第一是血胆固醇水平或血致动脉粥样胆固醇水平与ASCVD中的冠心病风险和死亡之间呈持续的相关性。也就是说，在一定范围内，随着血胆固醇水平或致动脉粥样胆固醇水平的升高，ASCVD中的冠心病风险和死亡发生率也升高。家族性高胆固醇血症患者胆固醇水平非常高，几乎所有的患者均发生ASCVD事件，且出现得时间更早，病情更严重。第二，胆固醇与临床事件之间是存在病理基础的，而这个病理基础就是动脉粥样硬化。胆固醇水平增高必然会引起动脉粥样硬化，动脉粥样硬化的最终结局就是ASCVD。所以有人将胆固醇称为是ASCVD的病因。

　　有人认为，既然他汀可以降低ASCVD事件，就需大剂量或高强度他汀疗法。这种观点值得商榷。血胆固醇则与血压一样，其与获益之间的关系非常明确，随着胆固醇水平的下降事件发生率下降，在目前已知的LDL-C小于70 mg/dl时，二级预防的患者其ASCVD复发事件的发生率最低。那么，ASCVD复发事件发生率最低时的LDL-C值就是他汀治疗的靶标值。第二，已有ASCVD的患者，其基线LDL-C水平是高低不一的；因此，为达到ASCVD复发事件发生率最低时的LDL-C值所需的他汀剂量也是不一的，这就是他汀的个体化治疗。

　　因此，从逻辑上来说，我们治疗的目的是降低ASCVD事件，而降低的方法则是通过降低胆固醇水平来实现的。

　　对中国人群不应取消LDL-C目标值

　　对取消LDL-C目标值，我持反对态度。更明确地说，取消该目标值没有理由。原因有几点。第一，取消的原因说是目前无RCTs证实：逐步滴定药物至LDL-C或非HDL-C特定目标值，可改善ASCVD临床结果。但事实上，滴定药物浓度至LDL-C特定目标值的随机双盲研究在临床上是不可行的，原因就是无法双盲。如果研究设定LDL-C目标值需下降至100 mg/dl，就代表每例患者都要严格达到该值，大于或小于该值就要增减他汀的剂量，这在实际操作上非常困难，而且不符合盲法原则。第二，取消的原因说是目前的临床研究没有提示，或表明，或显示：目标值是多少。已发表的RCTs荟萃分析显示：目前所知的ASCVD一级预防和二级预防的LDL-C目标值分别小于100 mg/dl和70 mg/dl。第三，取消的原因说是不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。实际上2009年RCTs荟萃分析显示，同一治疗人群，如果LDL-C多下降39 mg/dl，主要冠状动脉事件将减少23%。第四，取消目标值的原因还提出有两项研究未提示LDL-C多下降了但有更多获益。事实上，引用的两个研究(AIM-HIGH，HPS2)重点均不是观察LDL-C多下降是否能多获益，而是把LDL-C维持在小于70 mg/dl，在他汀基础上联用烟酸后，降低甘油三酯和升高HDL-C，能否有更多获益。所以取消LDL-C目标值的理由都不能成立。

　　设定LDL-C目标值是有循证证据的。从1993年提出，高危人群LDL-C应小于100 mg/dl，2004年提出极高危人群LDL-C＜70 mg/dl，直到2013年美国ST段抬高急性心肌梗死指南、欧洲稳定冠状动脉状疾病治疗指南、国际动脉粥样硬化学会血脂异常全球管理建议，直至美国国家脂质学会以患者为中心的血脂治疗指南（草案），均提到LDL-C是有目标值的，一级预防LDL-C＜100 mg/dl或130 mg/dl，二级预防LDL-C＜70 mg/dl，中国设为＜80 mg/dl。目标值是客观存在的，把LDL-C控制在目标值之下，ASCVD发生率和复发率才最低，所以一级预防和二级预防的目标值是我们应当追求的。