虽降压策略不同，但ARB在各指南中仍占重要地位

　　ESH和ISH均在近一年发布高血压治疗指南，在降压目标、启动降压治疗时机及药物治疗策略方面的推荐与JNC 8有所不同，对此，本次ESH/ISH年会上也有相应的回顾与讨论。在药物治疗策略上，①单药治疗时，ASH/ISH社区指南指出，对于一般高血压患者，<60岁时首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），≥60岁时首选钙通道阻滞剂（CCB）/噻嗪类利尿剂；JNC 8推荐，起始治疗可选择ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂（包括糖尿病患者，黑人除外）；ESH/ESC高血压指南强调，启动药物治疗需根据患者心血管危险因素和靶器官损害决定，利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB均可用于起始治疗。②联合治疗选择：ASH/ISH社区指南指出，2级高血压应立即接受药物治疗，通常双药联合，推荐ACEI/ARB联合CCB或利尿剂（黑人亦推荐CCB+利尿剂）；JNC 8推荐，高血压患者使用1种降压药血压仍未达标，推荐增加原药剂量或加不同种类降压药，推荐联合方案从4类药物中选择，避免使用ACEI+ARB；ESH/ESC高血压指南对于轻度高血压、低/中危患者单药治疗后血压仍未达标者，推荐增加药物剂量或联合治疗。对于明显血压升高、高/极高危者推荐起始双药联合治疗。

　　新研究为ARB获益增添更多证据支持

　　在轻中度高血压伴代谢综合征患者中的有效性和安全性  A. Ordyan等的非干预性观察性研究纳入86例患者（平均60岁），为新诊断的高血压和/或初次就诊时血压控制较差的患者处方缬沙坦和乐卡地平，每2个月随访1次，共4个月。研究期间未报告有不良反应。缬沙坦和乐卡地平作为多数（82.4%）使用现有降压药效果差患者的附加治疗。所有指标（血压、体重、腰围、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、血糖和脉搏）均有显著改善（P<0.001）。结论指出，在已有治疗基础上，加用缬沙坦和乐卡地平不仅降低血压，还显著改善代谢指标。

　　改善高血压伴糖尿病和复发性孤立性心房颤动（房颤）患者的房颤复发  L. Aleksanyan等的该研究纳入60例门诊就诊的糖尿病患者，为窦性心律，但之前9个月至少发作过两次房颤，平均分为两组，分别予以160 mg/d缬沙坦和10 mg/d雷米普利治疗，平均45~60岁。基线和治疗18个月后评估P波离散度（PWD）和Ⅰ型前胶原羧基端肽（PIP）。每月测量诊室血压和24 h心电图。结果显示，18个月治疗后，两组有显著且相似的收缩压（从170 mm Hg降至145 mm Hg）和舒张压（从95 mm Hg降至75 mm Hg）降幅。缬沙坦组和雷米普利组房颤复发率分别为13.1%和24.4%，但前组PWD降幅更大（-10 vs. -4.8 ms），两组PIP减少相似（-51.4 vs. -48.2 μg/L）。这提示，此类患者中，尽管两组血压降幅和心肌纤维化改善相似，但缬沙坦降低房颤复发和改善PWD作用更明显。

　　来自中国的研究：VAL-PERFECT研究显示160 mg缬沙坦疗效显著

　　研究概要  孙宁玲教授等的该研究旨在观察160 mg缬沙坦在中国高血压患者中的有效性和安全性。这是一项前瞻性、多中心、开放标签、单一治疗组研究，纳入在门诊就诊的轻中度原发性高血压患者，这些患者未进行降压治疗或仅使用1种降压药，使用单药治疗的患者平均坐位收缩压（MSSBP）和平均坐位舒张压（MSDBP）分别<160 mm Hg和<100 mm Hg。先用80 mg/d缬沙坦治疗2周，随后增至160 mg/d治疗8周。主要疗效指标为与基线和第2周相比，第10周时的诊室MSSBP/MSDBP改变。共纳入195例患者，179例完成研究，平均52.9岁。研究发现，与基线和第2周相比，第10周时的MSSBP/MSDBP分别降低15.6/11.1 mm Hg（P<0.001）和4.6/2.2 mm Hg（P<0.001），24 h 平均血压降低6.1/4.4 mm Hg（P<0.001），家庭自测血压（HBPM）降低13.3 /9.1 mm Hg（P<0.001）。对于所有患者MSSBP/MSDBP<140/90 mm Hg的达标定义，诊室血压达标率从第2周的42.1%提高到第10周的60.0%；对于一般高血压患者MSSBP/MSDBP<140/90 mm Hg，合并糖尿病或慢性肾病的患者MSSBP/MSDBP<130/80 mm Hg的达标定义，第2周时的诊室血压达标率为40.5%，第10周时增至56.9%。与基线相比，HBPM达标率明显增加（26.1% vs. 66.7%），而在第10周诊室血压达标的患者中HBPM达标率更高（80.4%）。第10周时，41.2%（P<0.05）的患者血压从非杓型转变为杓型。10周治疗后，6例（85.7%）基线证实有晨峰血压的患者不再出现血压晨峰现象。药物相关不良事件（AEs）发生率为3.1%，因AEs致1.5%治疗终止。结论认为，该研究显示缬沙坦80 mg和160 mg均具有良好耐受性，可显著降低中国轻中度高血压患者的诊室血压、改善24 h ABPM和HBPM参数。

　　VAL-PERFECT研究的临床意义  孙宁玲教授在采访中指出，VAL-PERFECT研究是在中国人群中开展的缬沙坦临床试验。中国目前常用80 mg缬沙坦，该研究将缬沙坦用量从80 mg逐渐滴定至160 mg，并采用诊室血压、HBPM及ABPM评估在160 mg剂量下缬沙坦能否有效控制血压并分析疗效。结果显示，160 mg缬沙坦能进一步使收缩压及舒张压降低，使血压达标率提高至60%以上。这提示，中国高血压患者使用160 mg缬沙坦非常有效。此外，该结果是通过诊室血压、ABPM及HBPM共同获得，很具说服力。

　　缬沙坦160 mg在中国人群中有应用前景  孙教授强调，缬沙坦在中国已应用很长时间，虽然现在中国批准80 mg和160 mg的剂量，但160 mg还处于初步使用阶段。而目前国际上基本都采用160 mg，另外，JNC 8对于缬沙坦基于循证推荐的药物靶剂量是160~320 mg。开展VAL-PERFECT研究原因之一是与国际接轨。更重要的是，160 mg缬沙坦不仅能有效降压，还在靶器官保护方面具有更充分证据，如VALUE研究、NAVIGATOR研究等均采用160 mg缬沙坦。其中，NAVIGATOR研究显示，160 mg缬沙坦能显著降低糖代谢异常患者新发糖尿病风险达14%，获得非常好的效果。这些研究也为中国人群使用160 mg缬沙坦提供了证据。因此，今后在中国推广160 mg缬沙坦治疗高血压可行。

　　160 mg缬沙坦的适用人群  孙教授进一步指出，所有高血压患者均可应用160 mg缬沙坦，尤其适合于伴靶器官损害（如合并糖代谢异常、肾脏损害、左心室肥厚等）患者。对上述患者而言，160 mg缬沙坦治疗在有效降压的同时能更好发挥保护靶器官作用。

　　小结

　　指南虽异，推荐有同，ARB在各国指南中仍受力荐。而多数指南推荐源于循证研究，ESH/ISH年会上涌现的新研究为ARB应用再添佐证。国外研究和指南可借鉴，但用于中国还需中国的证据支持，VAL-PERFECT研究结果显示160 mg缬沙坦对中国高血压患者同样有效。