是时候反思肾脏去神经治疗之应用了

　　顾复生 首都医科大学附属北京友谊医院

　　近年来，肾脏去神经治疗（RDN）成为顽固性高血压治疗领域的一大热点，很多人对其充满期待。但是，今年1月份最新公布的SYMPLICITY HTN-3研究结果并未达到预期阳性结果。作为迄今为止最严谨的一项有关RDN的大规模、前瞻、随机性、假手术对照研究，其随访6个月结果显示，RDN未显示持续降低收缩压的作用，因而美敦力公司已计划暂停SYMPLICITY HTN-4及于日本及印度开展的HTN临床研究的入组工作。SYMPLICITY HTN-3研究结果的发布，令近年来热衷于RDN治疗顽固性高血压、对RDN满怀期待的血管射频介入医生大失所望，对已呈临床广泛推广之势的RDN技术不啻于是一个沉重的打击。

　　SYMPLICITY HTN-3研究结果发布以来，心血管领域的专家学者纷纷表达自己的看法。总结各方观点，目前相关专家及学者主要将研究未达到预设的阳性结果归因于以下几个方面：①研究中介入医生技术不到位；②设备问题；③高血压机制复杂，各种因素会影响患者对RDN的治疗反应。对RDN的未来发展前景，部分专家仍持乐观态度，认为只要改进设备及操作技术，其仍有广泛应用前景。但很多专家开始理性反思我们对RDN的过分乐观，认为在尚未得到大规模临床试验充分证实的情况下不应盲目开展这项尚不成熟的技术。

　　对RDN的临床应用，我们在综合分析相关资料及各方观点后坚持认为：

　　1．SYMPLICITY HTN-1、SYMPLICITY HTN-2与SYMPLICITY HTN-3研究结果之间的巨大差异凸显了科学严谨、合乎循证医学规律之研究对评价治疗方法的重要性。任何治疗方案，尤其是有创治疗，都必须先被证实其有坚实的生理及病理生理学理论依据，在真实世界中能降低患者并发症发生率、死亡率，具有良好的效价比，才能在临床上常规应用。

　　2．通过损伤近乎正常肾动脉壁的RDN尚无理论依据，且存在伦理问题。

　　3.  RDN治疗顽固性高血压的SYMPLICITY HTN-1及SYMPLICITY HTN-2研究设计上存在明显缺陷，而设计严谨的SYMPLICITY HTN-3未能得到阳性结果，故后者更严谨可靠。

　　4. 在RDN治疗顽固性高血压尚无定论的情况下，不应推荐临床应用。随意扩大RDN的适应证没有理论依据，也有违医学科学精神。

　　仅限临床研究应用，前景不容乐观

　　张维忠 上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　在高血压尤其是顽固性高血压的治疗中，RDN一直被寄予厚望。虽然SYMPLICITY HTN-3未能证实其对顽固性高血压的降压疗效，但研究证实的RDN技术的安全性还是为进一步探索其治疗适应证和适宜人群留有很大余地。从目前证据来看，我个人认为，尚不适于对RDN进行临床推广，该技术仍只限于临床研究，且研究需在患者知情同意及严密审计条件下进行。我个人并不看好RDN治疗顽固性性高血压的应用前景。

　　理性看待RDN应用前景

　　孙宁玲 北京大学人民医院

　　与既往的SYMPLICITY HTN-1及SYMPLICITY HTN-2研究相比，随机双盲、假手术对照的SYMPLICITY HTN-3研究设计更为严谨。我认为，研究未能取得预设的阳性终点在很大程度上可能与技术问题有关。我们应对其结果及RDN应用前景进行理性分析，一方面不能因一项研究的结果就彻底否定RDN这项技术，另一方面亟需进一步开展相关研究就有争议的问题深入探讨，确定真正适合行RDN技术的患者、RDN的适宜设备及合适的术者。

　　肯定研究本身，保守看待RDN应用前景

　　杨杰孚 北京医院

　　肯定SYMPLICITY HTN-3研究价值，探讨阴性结果之原因

　　众所周知，SYMPLICITY HTN-1和SYMPLICITY HTN-2都得出阳性结果，认为RDN对顽固性高血压疗效比较肯定。但SYMPLICITY HTN-3研究却结果阴性。我个人认为，SYMPLICITY HTN-3研究临床价值非常大。原因在于，从设计上来讲，其要比SYMPLICITY HTN-1和SYMPLICITY HTN-2更严谨，设立了假手术对照组，从分组到统计各方面都较严谨，故结果可信度非常大。至于SYMPLICITY HTN-3研究未能获得预设的阳性终点，ACC年会上有很多专家认为，这可能与“研究中部分术者是初学者，其消融方式、消融后去交感神经程度可能存在一些问题”有关。也就是说，术者技术掌握程度参差不齐或是产生阴性结果的原因之一。

　　保守看待应用前景

　　我个人一直对RDN持保守态度，原因主要在于：①顽固性高血压的定义标准并不太规范；②关于消融以及消融成功的标准也不太统一和规范，目前肾动脉交感神经消融尚缺乏一个判断消融是否成功的量化指标，消融前无交感神经分布的量化标准，消融后也无法判断消融成功与否；③交感神经的分布是全身性的，虽然肾脏比较重要，但心脏交感神经也非常重要，故RDN的确切疗效尚缺乏说服力，仍有待进一步验证。我认为，亟需开展规范的临床试验进一步评估RDN的真实疗效。