改善药物治疗比RDN更具希望

　　Stefan Agewall 挪威奥斯陆大学医院

　　在临床上我每天都会治疗高血压患者，但最初从不考虑对他们施以RDN治疗。作为一名临床医生，我没有看到明确的数据，因此并不相信这种治疗方法。SYMPLICITY HTN-3试验公布后，我必须要说，目前最好不要用这项技术。正如我们所知，RDN是药物难治性高血压患者的一种治疗方法，但问题在于，这些试验中从未给出“药物难治性”的定义。因此，我认为我们应该在改善药物治疗并发症和依从性方面做更多工作。

　　Krishna J. Rocha-Singh  美国Springfield圣约翰医院

　　我个人对该研究结果十分惊讶，怀疑是否哪个环节出了问题。最简单的事实是假手术组效果优于预期。大家对于设置假手术组争议很多，美敦力公司一直认为研究这么设计是正确的。我们从SYMPLICITY HTN-3结果中知道肾脏去神经术（RDN）是安全的，这是很重要的结论，因为除美国以外的很多国家都在使用这一装置。即使研究未达主要有效性终点，但继续对RDN探索仍十分重要。设备的迭代及该领域并未沉溺，这只是起始的失败。近些年来，最初设备迭代和试验经历了许多失败。我认为最终我们会将SYMPLICITY HTN-3试验作为一个转败为胜的案例：虽然这一研究可能失败了，但从中我们学到很多，并将推动该领域进步。

　　Spencer B. King  美国圣约瑟心脏和血管研究所

　　随机、假手术对照试验的价值不应被过分强调。应该赞扬公司公布这一结果。但在我们定论SYMPLICITY HTN-3研究对肾脏去神经术概念意味着什么之前，需更多了解这一方法和研究结果。

　　Horst E. Sievert  德国法兰克福心血管中心

　　肾脏去神经术（RDN）未达有效性终点很令人意外。许多动物实验、数十年的外科手术和临床实践已证实其有效性。也有研究观察到RDN对于左室肥厚和舒张功能的改善作用，这很难用安慰剂效应来解释。我们也看到很多严重长期顽固性高血压患者经RDN治疗后血压恢复正常。我们注意到，临床试验中观察到的效果并不总是和真实临床实践一样明显。SYMPLICITY HTN-3试验是一项严格设计的随机临床试验，使用了假手术组。这也可能是以前观察到的效果在该研究中显示为安慰剂作用的原因。但也可能有其他原因，如期望值过高、随访时间过短以及患者选择和技术操作等。因此现在就终止RDN治疗顽固性高血压的研究是不对的。很多公司已宣布将会继续他们的项目，我们应予以支持。我们有责任进行更多研究，明确哪些患者能从RDN治疗中获益，哪些不能。

　　Michael R. Jaff  美国麻省总医院

　　SYMPLICITY HTN-3试验是首项随机、假手术对照研究，探讨肾脏去神经术（RDN）治疗顽固性高血压效果。早期未使用随机对照及假手术的研究提示这一疗法可显著改善血压难控高血压患者的血压。RDN治疗组和假手术组的患者血压下降无统计学差异，结果令人吃惊——尤其第6个月时对照组血压下降约11 mm Hg。该研究提示，和假手术组相比，RDN治疗无明显获益，但也无不良影响。未来是否推荐RDN用于这类人群还不确定。

　　胡大一总编评论

　　我在读上述SYMPLICITY HTN-3的各方评论时，马上联想到评价PCI与理想药物对比的COURAGE试验阴性结果发布后的相同反应。只要一谈临床试验结果呈阳性的，它自然为企业与从事该技术的医生带来巨大的利益与鼓舞，事后的宣传推广力度很大；只要呈阴性的结果，企业与从事该项技术的医生就会列出一系列因素和理由，讲设计有缺陷，入选的患者有局限，研究结果不全面，再尽力从亚组和事后分析找寻阳性曙光。

　　但尽管如此，COURAGE试验后美国的支架数在逐年减少，分析原因，主要因素之一是COURAGE试验的结果，而中国支架数仍在“疯狂”增长。

　　但愿，SYMPLICITY HTN-3为一剂有效清醒剂，为盲目发展的RDN大大降温。如果说参与SYMPLICITY HTN-3研究的各中心医生技术掌握不够熟练，我国前一段这么多的医院平地而起做这一治疗的医生都培训到位了吗？如果说试验的设备有局限，国内不少单位是用快速心律失常消融设备在做RDN。