吕树铮  首都医科大学附属北京安贞医院
　　心内科主任，内科教研室主任
　　主任医师、教授、博士生导师
　　中华心血管病介入学组常务委员、中华中西医结合学术委员会委员、国家保健局老年心血管委员会副主任委员、中华医学会事故鉴定委员会委员、北京市科研奖励基金评审委员会主任委员
　　传统的心脏病防治模式致力于心脏病发作后的救治工作，如果能在严重心脏事件发生之前检测出高危的病变和人群，进行有效的预防性治疗，就可能预防或减少严重临床事件（急性心肌梗死、心源性猝死和缺血性脑卒中）的发生，降低死亡率和致残率。冠心病和缺血性脑卒中的主要病因是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化斑块由破裂或糜烂导致的血栓造成，是严重心脑血管事件发生的主要机制。通过对易损斑块和高危斑块的早诊断、早治疗，可以减少严重临床事件的发生。
　　易损斑块的临床病理定义为易于形成血栓或有迅速进展成罪犯斑块风险的斑块，而且能独立触发ACS。2003年Circulation上发布的共识将易损斑块分为以下几种类型（图1）：A、脂质核心大、纤维帽薄及巨噬细胞浸润的有破裂倾向的斑块；B、有亚闭塞血栓和早期组织的已破裂斑块；C、在平滑肌丰富细胞中的有侵蚀倾向的斑块；D、有亚闭塞血栓的已侵蚀斑块；E、斑块内出血；F、有突出于血管腔内的钙化结；G、有严重钙化、陈旧血栓的慢性狭窄斑块。其中第一、二种斑块是临床中最为常见的类型，其他种类的斑块临床发现跟ACS发生相关程度不高。

　　因为动脉粥样硬化斑块组织存在异质性和对某一时间点出现的易损斑块的数量缺乏统一的认识，所以决定对一个还是多个成像靶点来检测易损斑块具有挑战性。研制中的易损斑块检测装置大多数用于检测TCFA，因为这是最常见的易损斑块类型。但是由于这些装置不能检测晚期病变中的糜烂位点，因此在预测心脏事件的敏感性上有限。另外TCFA检测装置检测易损斑块的特异性也有限，因为不是所有的TCFA都发生破裂。

　　TCFA的特征是：大的坏死核、薄纤维帽、炎症浸润、丰富的斑块内血管滋养管、外向型重构、常有出血或钙化（或两者同时存在），这些成分构成了导管成像的潜在靶点。目前，没有一个装置能够评估多种成分，由于这些技术的有用性和局限性，在不同发展阶段不同的技术被筛选用于一个或多个靶点的检测。

　　由于大的脂核是TCFA的主要成分，其富含脂质为斑块提供了特征，对富含脂质斑块的研究几乎就是检测易损斑块的同义词。脂质的化学标志是导管光谱法理想的成像靶点，尤其是NIRS和拉曼光谱法。其他的成像技术，包括已存在的和正在研制的，如冠脉内血管镜、光学相干断层成像（OCT）、IVUS和磁共振，也是以富含脂质的斑块（有或没有坏死核）为靶向；其中一些技术正在寻求易损性的其他可能指标，诸如薄纤维帽或炎性细胞的出现。

　　通过测量电磁能和标本内分子的相互作用， 光谱能够检测化学成分。在NIR的光谱中， 标本被NIR光（780 nm～2500 nm的波长）照射，这些光被分子键（CH、OH、NH等）吸收，波长不同吸收的程度也不一样。当电磁频率与分子键振动的频率相匹配时就会发生吸收。检测仪器能够测量标本反射回来的光线，并绘制出样本对光的相对吸收率（Y轴）与波长范围（X轴）为坐标的图形，称之为光谱。生物学组织的吸收光谱是由其不同化学成分的总吸收形成。在NIR中典型的分子谐波和化合键宽广，导致了复杂的光谱；将特定的光谱特征赋予特定的化学成分较困难。多变量（复合波长）校准技术（例如，主成分分析或偏最小二乘法），被称为化学计量学，经常被用来证实和提取想得到的化学物质。校准试样的研制和多变量校准技术的应用在NIR的分析方法中是至关重要的。这一复杂分析的最终结果提供了冠状动脉壁的“化学图像”，能够显示出富含脂质斑块的存在和定位。

　　可见光无法穿透血管内皮，远红外虽然穿透力强，但是分辨率相对低，如果是红外线，又会受到血红细胞的影响。基于不同分子吸收分散近红外线能力不同，而且能够避开血管内皮和血细胞等的影响，NIRS由此能够评价粥样硬化斑块的脂质和蛋白含量。将检查处脂质含量的概率以彩色刻度形式表示出来，红色表示低概率脂核斑块，黄色表示高概率脂核斑块。NIRS能够迅速获取信息，且不需要阻断冠脉血流，但也是侵入性的检查；NIRS不能观察血管腔内的情况和血流动力学情况，术中仍然需要IVUS和FFR的参与。

　　当血管出现狭窄病变、但不知是何类狭窄时，NIRS观察到的脂质含量可以帮助我们确定治疗方案：药物调脂、或药物抗栓、或介入治疗。此外，SYNTAX评分在30以下的（需要介入治疗）反而是易损斑块多发的患者，这部分患者如果实施介入治疗，易出现无复流的状况。另外，NIRS发现易损斑块多发于冠脉各支开口近端，提示我们在易损斑块多发区域谨慎选择支架类型和长度以及覆盖位置。