本刊评论：建好平台 找准抓手 谋求突破

　　心力衰竭仍然是当今社会最严重的疾病之一，其死亡率与许多恶性肿瘤相当，甚至超过某些恶性肿瘤。心力衰竭发病率高，危害大。中年以上的人群中，一生中发生心力衰竭的风险>20%。随着人口老龄化加剧，这一情况在我国只能越来越恶化。心力衰竭患者反复住院，给社会和家庭造成极大经济负担。鉴于此，提高对心力衰竭患者的管理是当前最受重视的焦点问题。

　　心力衰竭临床管理中的不利因素

　　RCTs证实，许多心力衰竭的治疗措施，包括药物和机械辅助设施，能够改善患者的症状，延缓心力衰竭的进展，减少心力衰竭患者住院次数，并能降低其死亡率。但遗憾的是，现实医疗活动中，无论是心力衰竭治疗的药物应用方面（如ACEI，ARB，β受体阻滞剂，盐皮质激素受体拮抗剂），还是CRT和ICD应用方面，都存在着很多不规范的情况。这使得真实世界的心力衰竭患者发生不良后果的风险大为增加。

　　根据心力衰竭治疗指南，药物剂量需要达到靶剂量，或者说最大耐受量，但即使在收缩功能不全的心力衰竭患者（有充分证据表明上述药物非常有效），对于心力衰竭治疗的药物使用哪一种或哪几种，以什么样的先后循序使用，达到什么样的剂量等判断，仍在很大程度上由临床医生决定。而且，要达到指南规定的目标，需要对患者定期随访以便评价和管理。由于心力衰竭治疗的复杂性，即使遵循心力衰竭指南设定的目标有时也不一定是最佳治疗，一些高危患者会被低估，因而治疗不足；另一方面，一些经治疗生活质量明显改善的患者，其所应用的药物剂量仍明显低于RCTs中所推荐的剂量，提示还有很大的改善空间。如何识别心力衰竭患者病情变化从而进行治疗上的调整，需要经验，技巧和智慧。

　　心脏标志物越来越具重要作用

　　心脏标志物在临床心血管疾病的早期诊断、治疗、病情监测及估计患者的预后等方面发挥着越来越重要的作用。近年来，BNP这一新的实验室检测指标在心力衰竭临床诊断中的应用受到广泛关注。BNP是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。临床研究和应用表明，BNP或NT-ProBNP两者应用价值基本相同，都是较好的心力衰竭时的心脏标志物。对有相应的临床症状、疑为心力衰竭的患者，监测BNP或NT-ProBNP有助于确立心力衰竭的诊断。检测BNP或NT-ProBNP并不是诊断心力衰竭的必要条件，并不能替代目前常用的各种辅助检查（如超声心动图、左心射血分数等）。

　　BNP和NT-ProBNP 升高见于很多心血管疾病，包括：心肌病变：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，心肌肥厚，心肌纤维化或疤痕，心肌侵润性病变等；心脏瓣膜病变：二尖瓣狭窄或返流，主动脉瓣狭窄或返流，三尖瓣返流，肺动脉瓣狭窄；心腔大小：心室扩大，心房扩大；充盈压增大：心房，心室，肺血管；缺血性心脏病：冠状动脉缺血；心律失常：心房纤颤或房扑；心包疾病：心包积液或填塞，缩窄性心包炎；先心病：心腔内异常通道，狭窄性病变等。

　　BNP和NT-ProBNP 升高也见于一些非心血管疾病，例如：急性呼吸窘迫综合征、睡眠呼吸暂停综合症，贫血、败血症、烧伤、卒中和肾功能异常，休克等。肾功能异常eGFR：60ml/min/1.73m² 时，BNP的切点是200pg/ml， NT-ProBNP不考虑年龄是1200pg/ml。

　　ESC指南将BNP和NT-ProBNP监测作为IIa级推荐

　　在2012年ESC心力衰竭指南中，对怀疑心力衰竭的患者检测BNP和NT-ProBNP作为Ⅱa级推荐，意义在于排除其他原因导致的呼吸困难，提供预后的信息。

　　排除心力衰竭的阈值在急性心力衰竭（慢性心力衰竭急性失代偿）与慢性心力衰竭逐渐加重这两类患者中是不同的。急性心力衰竭时，理想的NT-ProBNP切点是300pg/ml，BNP是100pg/ml，意味着小于该值心力衰竭的可能性小，错估的可能性分别是0.015％和0.13％。非急性起病的情况下，ESC推荐的NT-ProBNP切点是125pg/ml，BNP是35pg/ml，指出该值的敏感性和特异性较低。非急性起病的慢性心力衰竭患者，心力衰竭的诊断不依赖于BNP 和NT-ProBNP，两者的检测主要在急性心力衰竭的诊断中具有较大参考价值，这两个切点与正常值有重叠，尤其是老年患者，临床应用价值有限。

　　NT-ProBNP 水平受年龄的影响，以年龄分层划分：50岁以下，理想的切点是450pg/ml；50-75岁900pg/ml；75岁以上 1800pg/ml，大于该值，诊断急性心力衰竭的可能性大。NT-ProBNP 小于300 pg/ml，排除急性心力衰竭。如果不依照年龄，以NT-ProBNP 大于2000 pg/ml 诊断急性心力衰竭的可能性大。

　　总体而言BNP 和NT-ProBNP 阴性预测率高，如果BNP 和NT-ProBNP在正常范围，心源性的可能性小，应更多考虑非心源性的因素。

　　BNP和NT-ProBNP的预后价值

　　BNP或NT-ProBNP作为一类生物标志物能够提供心力衰竭患者预后的信息，单次检测可以有助于诊断和疾病的初步判断，二次或以上的监测能够提供更多信息。持续升高BNP或NT-ProBNP；从低值到高值，表明疾病进展，再住院率及死亡率较高。BNP或NT-ProBNP从高到低，或一直处于低值，则再住院率及死亡率较低。一组资料表明，4月内NT-ProBNP一直在2000pg/ml 的心力衰竭患者，死亡率高达25.6％， 从高的NT-ProBNP下降到正常的患者，死亡率为13.6％。

　　序列监测BNP或NT-ProBNP的最佳时间点不清楚

　　序列监测BNP或NT-ProBNP， 时间点何时最佳尚不清楚，即BNP或NT-ProBNP达到新的稳态需要多长时间不知道。　规范化的药物治疗及心脏再同步化治疗能够使升高的BNP或NT-ProBNP水平降低。从临床资料方面看，药物治疗后2周检测提供的预后信息价值较大。

　　有些BNP或NT-ProBNP 升高的患者，自我感觉较好，病情相对稳定，治疗后BNP或NT-ProBNP不下降，如果BNP或NT-ProBNP水平始终高于预后的阈值，潜在风险其依然较高。如果我们忽略BNP或NT-ProBNP带来的信息，有可能丧失一些机会。增加门诊次数，逐渐滴定药物的剂量让患者获得最理想的治疗有可能进一步降低BNP或NT-ProBNP水平。

　　监测BNP/NT-ProBNP作为管理手段不够理想

　　BNP/NT-ProBNP作为心力衰竭标志物，对于心力衰竭的诊断，其作用不容置疑，但要通过连续监测其浓度来作为心力衰竭患者管理的手段，还远不够理想。主要原因包括，①BNP/NT-ProBNP虽在一定程度上能反映心力衰竭患者病情变化，并且与预后相关，但其浓度在个体间差异过大，个体变异度也较大，使得其变化的意义难以确定。②在很多情况下，BNP/NT-ProBNP浓度可能提供病情变化的伪证，如一些严重的射血分数保留的心力衰竭患者，BNP/NT-ProBNP浓度可能增高并不严重；而一些疾病晚期的患者，虽然无心力衰竭证据，BNP/NT-ProBNP浓度也可能增高。③BNP/NT-ProBNP水平并不能提供关于心力衰竭患者病情的更多信息。心力衰竭患者病情变化更多表现在临床征象上，如胸闷、气短症状加重；体重增加，或出现明显的体、肺循环淤血征象；出现了感染、心律失常等合并症。无论BNP/NT-ProBNP水平如何，这些情况都要求医生对患者治疗做出调整。④最重要的是，对于降低BNP/NT-ProBNP浓度，并无特异治疗，无非是调整已经证明有效的心力衰竭治疗药物，而对于这一点，按照指南要求，应该对所有心力衰竭患者，无论其其它指标如何，都应该做到剂量最大化，而不是等发现BNP/NT-ProBNP浓度显著增高时才这样做。即使在那些BNP/NT-ProBNP水平正常的心脏扩大的患者，也应该逐渐将心力衰竭治疗的药物剂量调整至最大，这会使他们显著获益。

　　综上所述，BNP/NT-ProBNP序列监测在心力衰竭管理中具有一定的地位。通过BNP/NT-ProBNP水平做出的危险分层，可能识别一些亚组高危人群，如年轻的射血分数降低的心力衰竭患者，他们可能会因此受到医生重视，从而接受强化治疗而获益。对于BNP/NT-ProBNP正常的心力衰竭患者、高龄患者、射血分数保留的心力衰竭患者，和有明显合并症的患者，尤其应该强调临床评估。