反方的观点：BNP监测在心力衰竭管理中的价值不大

　　能界定BNP/NT-ProBNP的目标值吗？

　　目前，与此有关的临床研究中应用两种方法来界定BNP/NT-ProBNP的目标值，一是人为划定的统一值，二是根据患者基线划定的个体化数值。

　　除心力衰竭本身的影响外，年龄、性别、体重和遗传因素等都对BNP/NT-ProBNP的浓度有影响。作为心力衰竭常见的伴随情况，如心房颤动、肺高压、心肌缺血、肺栓塞和慢性肾病等也对其浓度有影响。另外，射血分数保留的心力衰竭患者，即使心力衰竭程度与射血分数降低的心力衰竭患者相似，其BNP/NT-ProBNP的浓度往往较低。而且，患者之间和患者本身存在着明显的变异性。因此，使用这一方法的合理性应受质疑。目前，有6项试验采用这一方法，但目标值均不相同。具有讽刺意味的是显示临床获益者并非那些设定严格目标值的试验。

　　鉴于这一方法的局限性，其它试验采用个体化的目标值。基线值往往采用病情稳定后的最低值或刚出院时的数值。这一方法虽然避免了患者间的变异，但需要恰当定义参考基线值并考虑变异程度。BNP的生物变异度超过30%，因此，BNP/NT-ProBNP浓度变化是否与临床相关很难确定。在PRIMA研究中，NT-ProBNP基线值采用每个患者出院2周内的最低值，中位数是2491pg/ml，变化超过850 pg/ml时开始调整治疗，未显示临床获益。

　　目标值能达到吗？

　　虽然许多证明有效的治疗措施能降低BNP/NT-ProBNP浓度，但在老年人或更严重的心力衰竭患者很难做到。总体上讲，BNP/NT-ProBNP指导的心力衰竭治疗组，常能将BNP/NT-ProBNP浓度降得更低，但在多数研究中，绝对值下降得很轻微。设定的目标值越低，则越难达到。在TIME-CHF中，设定NT-ProBNP目标值在年龄<75岁患者为<400 pg/ml；年龄>75岁为<800 pg/ml，两年龄组都只有不到1/4的患者达标。由于生物标志物经常处于异常状态，其本身并不能决定临床受益与否，只是促使医生更多地对治疗做调整，直至这种调整在其它临床方面受到限制。另一方面，在STARBRITE试验，很少出现BNP测值与临床评估的不一致，说明BNP/NT-ProBNP测量并不提供更多的额外信息。

　　不同水平的BNP/NT-ProBNP患者应该有不同的处理吗？

　　多数试验对高水平的BNP/NT-ProBNP并无特别方法，只是鼓励试验医生对证明有效的药物做治疗调整，即调整袢利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂等的应用。但指南中已经指出，对射血分数降低的心力衰竭患者，神经激素受体拮抗剂要用到最大耐受量，利尿剂剂量要最小化，并无证据表明心力衰竭治疗的获益随心力衰竭严重程度或BNP/NT-ProBNP水平而不同。实际上，有关β受体阻滞剂、ACEI及CRT治疗心力衰竭的临床实验证实，其获益在很大程度上并不依赖于基线BNP/NT-ProBNP水平，大量BNP/NT-ProBNP水平不高的心力衰竭患者仍然从调整治疗的策略中获益。另外，对于射血分数保留的心力衰竭患者，并无证据支持的有效的治疗方法，这如何影响医生对这些患者做出治疗调整？

　　正如支持这一心力衰竭管理模式者所言，连续BNP/NT-ProBNP监测，对于提醒医生对治疗进行调整有重要作用，其意义可能仅限于此。尽管在这一方面也存在明显的局限性，如在老年人及在射血分数保留的心力衰竭患者。

　　连续监测BNP/NT-ProBNP能代替临床判断吗？

　　在一些BNP/NT-ProBNP水平持续增高的心力衰竭患者，过度依赖BNP/NT-ProBNP浓度来评估容量状态，从而可能在无明显充血的患者不恰当的增加袢利尿剂剂量，导致低血压、肾功能不全或其它副作用。某些心力衰竭患者，虽然其它临床征象表明其病情不稳定，但患者BNP/NT-ProBNP水平可能并不高。对高水平BNP/NT-ProBNP的老年患者和肾功能不全患者，激进的治疗调整可能有害。在TIME-CHF试验中，尽管<75岁的患者显示反复因心力衰竭住院次数减少，但>75岁患者显示由BNP/NT-ProBNP指导的药物调整导致不良事件发生率增高。因此，不加选择的用BNP/NT-ProBNP指导老年心力衰竭患者的管理模式应引起警惕。

　　BNP/NT-ProBNP指导的心力衰竭管理模式的实施问题

　　同任何其它治疗策略一样，BNP/NT-ProBNP指导的心力衰竭管理模式的需要正确实施。目前，该模式还不成熟，设定的BNP/NT-ProBNP目标值也很难把握。在一些结果为中性的临床试验中，其共同的局限性是设定的BNP/NT-ProBNP目标值过高，不能促使医生对治疗做出调整，达不到治疗的最优化；与此形成对的是，在临床获益的试验中，设定的BNP/NT-ProBNP目标值较低，并且通过调整治疗方案尽可能达到了目标。特别需要说明的是，在两个结果为中性的试验中，NT-ProBNP水平下降者却有临床获益，因此，降低BNP/NT-ProBNP水平的临床意义需要重新考虑。这些研究存在的问题，也是临床应用BNP/NT-ProBNP指导的心力衰竭管理模式正在面临的困难。

　　综上所述，通过连续测定BNP/NT-ProBNP浓度来加强对心力衰竭患者的管理，不是一个理想的策略。实际上，这一策略的关键假设，即心力衰竭的治疗应该随BNP/NT-ProBNP水平的不同而变化，并未被临床证据所证实。指南推荐对所有心力衰竭患者调整剂量至最大耐受量，而不管其背景危险有多大。如果目前存在的问题是治疗未能遵循指南要求，那么需要做的是加强对临床医生的教育和培训。