李巅远  阜外心血管病医院
　　儿童和未成年人如果存在肥厚性心肌病，冠状动脉异常，长-QT综合征和急性先天性心脏病，如果没有得到及时有效的诊断，猝死往往是首要表现。肥厚性心肌病和冠状动脉异常的学龄期儿童，尤其容易在参加体育课时，发生急性猝死。因此，社区和医疗机构应当重视避免或者减少上述猝死的发生。AHA既往重视年轻的运动员的普查。这些策略于2007年的AHA报告更新版中发表，概括为：针对存在心血管异常的竞技性年轻运动员建议运动前或者运动期间的普查。通过调查问卷及体格检查来筛查。但是这些策略包括12导联的心电图检查及心脏超声检查，并没有广泛应用于所有的学龄期儿童。
　　美国国立卫生研究院，国立心脏，肺和血液研究所提出几项关键性的建议有助于减少猝死的发生，比如在体检和病史中加入心电图的检查。心电图检查在年轻的运动员中有助于阻止猝死的发生，该结论已经在意大利Veneto地区的研究中得以证实。但是这项强制性的检查只局限于运动员。另外一些国家比如以色列，普查不但包括心电图还有运动耐力试验。这些研究认为，心电图的检查不应局限于运动员。因为儿童及未成年人户外运动往往也很剧烈，也应对他们进行相应的普查。
　　目前，美国对于学龄期的儿童尚没有标准的心电图普查标准。并且只有很少的研究文献关注与评估心电图普查。1997年Nevada州，在30所学校中，ECG普查5，615例高中运动员。这项研究显示ECG普查下确诊心脏病的敏感度是70%，而单纯依靠病史和体检确诊心脏病的敏感度是6%。另一项在大学生中进行的研究显示：ECG的假阳性率高达17%。美国最大的一项研究是ECG普查32000例高中学生，但最终的统计结果尚未公布，假阳性和假阴性率尚不清楚。回顾既往研究文献。部分的研究建议对年轻运动员的普查，要结合心电图和心脏超声检查，从而提高发现心脏异常的可靠性。由于心电图检查的局限性，2007年AHA运动员预准备报告中没有将心电图或者其他非创伤性检查作为强制性普查内容。
　　长QT综合征，各种离子通道疾病可无心脏症状，但会导致婴幼儿猝死。尽早地诊断长QT综合征，有助于药物，自动除颤器和调控运动等治疗，从而降低猝死率。由于猝死有可能发生于婴儿期，研究者们着重于儿童早期的普查，特别是新生儿。可采取标准的12导联心电图普查。意大利的研究数据显示12导联心电图在降低新生儿猝死综合征中的作用巨大。相似的普查策略已经被欧洲心脏协会顾问委员会强烈推荐。
　　但质疑该策略的人数在上升。首先，正确判读新生儿心电图就是一项挑战性的工作。其次，各种正常心电图和长QT心电图相似重叠部分太多。即使是针对成年人，不同的医生判断的结果差异性也较大。很多临床医生，包括注册的心内科大夫，也常误判。此外由于费用和设备的问题，一些小的医疗机构难以执行。因此，目前没有对新生儿的采用常规ECG普查。
　　AHA对心电图普查手段予以肯定的同时，又顾虑其不可靠性。AHA认为动脉血气更为准确。在AHA2009年报告《动脉血气检测在新生儿先天性心脏病检查中的地位：美国心脏协会和美国儿科学院报告》中已予以了肯定。自该报告发表后，相当数量的欧洲研究已经就该检测的优缺点进行了详细的研究。并且提出相应的策略，比如：持续监测，上下肢饱和度监测等有助于提高诊断，减少误诊率。经美国地区，州和联邦进一步的研究和评估，认为动脉血气普查可作为新生儿严重的先天性心脏病的重要的普查手段。卫生和人类服务部部长已签署了动脉血气普查新生儿严重先天性心脏病的文件。AHA强烈支持并认为。无论针对于各种健康医疗系统还是针对所有的人群，这是一项非常重要的普查方法。
　　AHA青少年心血管病委员会认为，进一步提高儿童心血管病的诊断，需要整合上述检查方法（见表）。AHA提出以下普查指导原则。

　　儿童和青少年心脏病普查方式综合分类表
 

　　1. 新的普查策略应基于广泛的原则，并具有严密的计划性和有效性。所有参与者应意识到普查的重要性。
　　2. 普查策略应得到广泛的支持，并能应用到所有的儿童。AHA并不支持商业性普查。研究认为，商业性普查会造成种族歧视，不同人种中，部分少数人种的猝死发生率可能更高。
　　3. 好的普查程序必须能有效地随访被普查的人群，特别是筛查出阳性结果的患儿。如有可能，对阳性结果的患者随诊中支持进一步的研究，比如：减少假阳性率和提供额外的诊断手段。
　　4. 普查策略要包括心血管病儿科专家。实施过程中根据人力，财力相应增加其他普查项目：比如心律失常种类，缺血或猝死等危险因素分析时，需要专家进一步的研究或诊断。
　　5. 相应地要有心肺复苏的训练。体外心脏除颤器要通过学校委员会或者州立法，强制性采购和布置于相应地方。
　　政府的作用非常重要，比如：新生儿遗传性代谢异常的血液普查项目，该项目几十年前由州政府倡导，一直由州预算支持和州政府管理，取得了良好的结果。类似州政府领导下的针对遗传性和先天性疾患的普查有很多。这些项目考虑到普查是公共健康的一部分，因此要求对患者相应地教育和系统地随诊，以得到明确的诊断和长期的治疗管理。从而进一步支持和完善了普查项目。
　　但是另一方面，由于新的医学理论，新的技术和针对特殊疾患人群的政治诉求等压力，普查经费持续性地增长，对州联邦预算和提供基金支持的机构是一种挑战。为了最大地解决经费问题，联邦政府通过2008年新生儿普查拯救行动计划，开始提供资金以帮助州政府提高和保持项目进行。
　　新生儿普查项目反映了医疗机构，州政府和联邦政府三角在普查项目费用和效率间的复杂关系。无论如何，政府在项目执行上的重要程度毋庸置疑。最近立法机构和工作人员在保持普查项目方面的重要性也日益显现。
　　普查技术的提高，有赖于新的医疗技术，对一些疾患，要应用所有的医疗手段才能回答一些公共健康所关注的问题。但是针对所有的患者，提高新的普查策略方面，患者及其家庭的作用不能忽视。医疗机构往往着眼于公共健康的条件，开始研究的经费和立法机构支持等方面。但AHA更依赖于患者和其家庭的支持，特别是心血管普查项目。
　　针对儿童的心脏普查项目，从立项到实践中，医疗结构认为得到AHA的帮助十分重要的。AHA能提供公共健康和对隐形心脏疾患大量的数据和总体上的指导。AHA能提供完善的先进的流程或向立法者提供科学的指导意见。美国儿科人群普查的指导性策略，在别的国家也可采用。有些情况下，从美国以外的地区采集的数据帮助美国制定指导政策，反之亦然。比如，欧洲的动脉血氧检测的普查性应用，在制定美国政策方面起了很大的作用。
　　结论
　　通过上述指导意见的解读，普查儿童中能导致猝死的心血管疾患对于公共健康来说是非常重要的。评估在儿童人群中心血管病普查的方法学，对AHA和青少年心血管疾患委员会是一项极为迫切的任务。AHA支持基于上述原则的新方法，同时资助有助于提高上述策略效率的研究。AHA在协调立法，医疗执行和患儿普查和随诊等方面，起着非常重要的作用。