心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）是目前最重要的心肌损伤标志物，广泛应用于临床。近年高敏心肌肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）出现，提高cTn检测灵敏度，不同于常规cTn（conventional cardiac troponin，con-cTn）的临床应用。中华医学会心血管病学分会专家制定了《高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识》（以下简称“共识”），旨在规范hs-cTn应用，是国内有关hs-cTn临床应用的首个专家共识，具有重要意义。本文结合2012年第三版心肌梗死（myocardial infarction，MI）全球统一定义对其进行解读。

　　高敏心肌肌钙蛋白的概念

　　cTn被公认为诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）首选心肌损伤标志物。第三版MI定义规定cTn诊断AMI上限值为参考范围上限第99百分位值，要求检测法在该值处变异系数（coefficient of variance，CV）≤10%。con- cTn检测法难以检测低水平cTn，多不能达到此标准，不利于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）早期诊断。hs-cTn检测法通过增加样本用量、标记物浓度、检测抗体特异性，减少非特异性结合及背景干扰，可检出con-cTn不能识别的潜在患者，提高检测灵敏度，有利于AMI早期诊断。

　　“敏感”、“高敏”、“超敏”和“增强型”cTn等并无明确区别，国内外对hs-cTn尚无明确定义。一般认为， hs-cTn检测法需达到要求为：能在部分或全部表面健康人群中检测到cTn，第99百分位值CV≤10%。多个公司相继推出hs-cTn检测系统，采用不同定标品、识别抗体、结合肽段或检测信号，同一标本不同系统检测结果可有较大差异。需加快hs-cTn检测标准化进程，并加强健康人群hs-cTn分布的性别、年龄、种族差异性研究。

　　高敏心肌肌钙蛋白在ACS中的应用

　　“共识”建议有条件医院对可疑ACS患者立即检测hs-cTn，提出以下诊断方案：

　　1． hs-cTn≥参考范围上限，并伴至少一项心肌缺血临床指标如缺血症状、心电图改变、影像学证据等，可确诊AMI。

　　2． hs-cTn≥参考范围上限，临床表现不典型，如无充分排除诊断证据，应在3h内复查1次hs-cTn，若2次检测值间差异≥20%（或30%），确诊AMI，否则需考虑其他疾病可能。

　　3． hs-cTn<参考范围上限，且胸痛发作超过6h就诊，此时无胸痛症状，排除引起胸痛的其他疾病可能，并且患者总体心血管危险评价较低，可出院门诊随访或作负荷试验进一步评估。

　　4． hs-cTn<参考范围上限，且胸痛发作6h内就诊，3h内复查1次hs-cTn，若2次检测值间差异≥20%（或30%），确诊AMI，否则需考虑其他疾病可能。

　　以上不能排除AMI，如仍高度怀疑有临床指征，或缺血症状再次发作患者，可于12??24h复检。

　　该诊断方案符合第三版MI定义，将部分鉴别诊断内容归入其中，整合成一套系统诊断方案。Reichlin等研究显示hs-cTnT诊断AMI阴性预测值为99%??100%，而阳性预测值仅为50%，表明AMI与其他hs-cTn升高疾病鉴别诊断非常重要。实验数据提示hs-cTn单点检测值结合动态变化值诊断AMI明显优于单点检测值，有助于鉴别诊断因hs-cTn检测灵敏度提高而增多的疑似AMI患者，避免单次异常结果所致错误诊断。美国临床生化学会（National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）规定入院3??6h后cTn检测值改变大于20%可诊断AMI。数据显示非AMI心脏疾病和其他常见cTn升高疾病分别有53.9%和53.6% 的患者hs-cTn水平高于参考范围上限第99百分位值，其中94.5%的患者hs-cTn 4h变化率小于20%，而78.1%的AMI患者hs-cTn 4h变化率大于20%。Apple等研究示短期内（入院即刻与入院4??10h内两个时间点间）hs-cTnI浓度改变≥30%为标准可显著提高AMI诊断特异性。选择20%还是30%尚需进一步临床实践验证。Macrae等研究发现检测间隔时间为5 h、4 h、3 h时AMI诊断率变化不大。Meune等研究表明检测患者入院即时hs-cTnT，AMI患者中94%可确诊，3h后复检诊断率达100%。考虑急性胸痛患者需尽快确诊等因素，“共识”建议检测间隔时间为3h。hs-cTn动态变化值采用相对变化率还是绝对变化量存在争议。cTn生物学变异可影响动态变化值，目前相关研究均未将其考虑在内。

　　hs-cTn检测法提高AMI诊断灵敏度，却降低了特异性，结合患者具体情况诊断AMI仍十分重要。美国心脏病学学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）最新发布《ACCF2012临床实践中肌钙蛋白水平升高原因解释专家共识》，建议同时对ACS危险因素、症状体征、心电图改变、GRACE等评分系统进行全面评估，但未提出具体方案。第三版MI定义也强调了这一点。若仅有hs-cTn水平升高，无明显动态变化和ACS相关危险因素临床表现者，应考虑hs-cTn水平升高其他疾病如心肌炎、心力衰竭、主动脉夹层和肺动脉栓塞等。临床中存在胸痛症状不典型，无法确定胸痛时间者，如糖尿病患者、术后患者等，此时hs-cTn检测更为重要，若hs-cTn低于参考范围上限，应注意复查。hs-cTn 轻度升高而临床无症状患者积极治疗价值尚未得知，在hs-Tn作为常规临床应用之前，需大规模研究hs-cTn在轻度升高患者的意义。

　　高敏心肌肌钙蛋白用于危险分层和预后判断

　　“共识”中提到上一版MI定义中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关MI的定义为生物标志物升高> 第99百分位值3倍。第三版MI定义更新了相关定义，PCI相关MI诊断标准为 cTn水平升高超过参考范围上限第99百分位值5倍。PCI后hs-cTn水平轻度升高是否增加死亡率有待研究。研究报道PCI后hs-cTn升高仅使住院死亡率轻度增加，对长期预后影响不大；操作前而非操作后hs-cTn水平是短期及长期死亡率的强独立预测因子。PCI前应常规检测cTn，有助于危险分层，识别PCI治疗危险极低患者及可早期出院患者。为量化心肌损伤程度，有以下状况时，患者PCI后应常规检测cTn：已接受复杂操作，血管造影检查结果不理想，有操作并发症及有心肌缺血症状或体征。PCI后监测cTn在冠状动脉疾病二级预防危险分层中的作用尚待确定。

　　研究证实hs-cTn水平与MI面积相关，相关系数0.6~0.75，可用hs-cTn检测值评估梗死面积。hs-cTn临床意义已超出单一AMI诊断，可用于ACS早期危险分层和预后评估，及早进行干预性预防和治疗。“共识”也指出hs-cTn不是治疗决策的唯一依据，应结合患者整体临床情况综合判断。

　　cTn水平升高标志心肌损伤，但并不能揭示损伤原因。cTn水平升高是否标志心肌细胞死亡存在争议。健康人运动平板试验和马拉松运动前后hs-cTn改变，提示心肌细胞可逆性损伤也可使细胞内cTn释放，为科学解释cTn检测结果提供了新思路。Harvey等提出hs-cTn升高机制可能与心肌细胞坏死、心肌细胞凋亡、正常心肌细胞新陈代谢损失、cTn降解产物排出、细胞膜通透性增加和细胞膜泡形成与释放有关。hs-cTn能否提示早期心肌缺血尚待更多研究。

　　总之，“共识”参考国内外相关指南，遵循证据，结合中国具体国情，集思广益，有重要临床指导意义。“共识”指出目前国内外hs-cTn研究的热点问题，指导研究方向。