张斌 于汇民  广东省心血管病研究所 广东省人民医院
　　逆向技术（Retrograde Technique）即逆向经皮冠状动脉介入治疗术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是近年来出现的一种治疗慢性完全闭塞病变（Chronic Total Occlusion，CTO）的介入方法，通过对侧或同侧侧支循环血管所形成的交通血管进入靶血管远端，或通过闭塞病变到达靶血管近端，形成前向手术标志或建立手术通道来干预闭塞病变。标准的逆向PCI主要包括两个关键技术，即反向控制性前向和逆向内膜下循径（Control Antegrade and Retrograde Subintimal Tracking，CART）技术和轨道建立（延长导丝）技术。轨道建立技术要将逆向导丝经侧支循环进入正向指引导管内，故需专用长导丝，国内目前主要有旋磨导丝、300 cm的BMW 导丝和260 cm的Fielder FC导丝可供选择。旋磨导丝的缺点是过细、太软易折，而BMW和Fielder FC 导丝杆太硬，可能推送困难。轨道建立的前提是微导管要穿过侧支循环血管并进入正向指引导管内，但在实际操作中并非易事，往往造成交通血管损伤；且环形轨道建立后，导丝不可避免会对侧支循环血管产生张力，易至侧支循环血管损伤破裂；另外，如果没有专用的长导丝，实施此项技术会非常困难并费时费力。新近出现的微导管交汇技术相对于轨道建立技术显示出一定优势，是很好的选择。微导管交汇技术是指使正向和反向微导管汇合以开通CTO的一种方法（图1）。TCT 2012大会上，张斌教授作了题为“Rendezvous Microcatheter Technique in Retrograde Approach to a Complex CTO”的专题发言，报告一例右冠状动脉CTO病变应用微导管交汇技术行逆向PCI的成功病例。

图1 微导管交汇技术：正向与反向微导管汇合以开通CTO

　　病例简介
　　男性，75岁，因“反复劳力性心前区闷痛5年，加重3天”入院。既往高血压20年，无糖尿病史，曾在外院于前降支（Left Anterior Descending Artery，LAD）、回旋支（Left Circumflex Artery，LCX）及右冠状动脉（Right Coronary Artery， RCA）植入多枚支架。诊断为冠心病，不稳定性心绞痛，三支血管病变，PCI术后，心功能II级，高血压III级（很高危组）。入院后超声心动图显示左心室功能正常。冠状动脉造影显示LAD中段支架通畅，第一对角支中段80%狭窄，LAD经间隔支逆向供血至RCA远段，侧枝循环良好；LCX近段支架通畅，远段闭塞；RCA近段支架突出主动脉约3mm，开口闭塞。
　　治疗经过
　　先行正向开通RCA的CTO病变，试用6F的JR4指引导管难以到位，改用6F的AL1指引导管至RCA开口，但Piolot 150 导丝无法通过CTO病变。遂将AL1指引导管送到左冠口，用Piolot 150 导丝先行开通LCX远段闭塞病变，植入Firebird 2.5 * 33 mm 支架一枚。
　　然后换用8F的JR4指引导管送到RCA开口，但Piolot 150 导丝仍无法通过病变，遂用Runthrough导丝进入圆锥支并用微导管锚定指引导管，再次使用Piolot 150 导丝成功通过闭塞病变到达RCA远段，造影显示导丝似在真腔内，用Sprinter 2.5 * 10 mm 球囊在原支架内进行预扩张，但扩张后病人突然出现胸痛，造影显示RCA中段出现Ellis Ⅲ型穿孔，造影剂呈喷射状漏入心包（图2）。立即用Sprinter 2.5 * 10 mm 球囊加压扩张封堵RCA近段，阻断血流，对侧造影显示导丝穿出RCA血管，进入心包腔，此时发现先前判断导丝在RCA远段真腔内是错误的。通常在这种情况下，除了用球囊加压扩张阻断血流外，还可选择植入带膜支架或栓塞等方法来处理血管穿孔。此例患者在用球囊阻断血流后胸痛消失，血压和心率正常，遂决定行逆向PCI开通RCA的CTO病变。

图2 RCA中段出现Ellis III型穿孔，造影剂漏入心包