汪芳   卫生部北京医院
　　脑动脉硬化是缺血性卒中的主要致病因素，其重要始动因素是动脉粥样硬化，因此，阻止动脉粥样硬化发生、发展和稳定斑块都是防治脑血管疾病的重中之重。在诸多的血脂指标中，临床研究发现随着低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，缺血性卒中风险明显增高。而众多研究显示，LDL-C每降低1 mmol/L，缺血性卒中事件可减少31%，且LDL-C降低10%可使动脉内膜中膜厚度（IMT）减少0.73%/年。总之，降胆固醇对于防治卒中是必需的，获益是明确的。
　　LDL-C的靶目标
　　关于降LDL-C的靶目标，JUPITER研究首先发现，与安慰剂相比，强化降脂可使心肌梗死、卒中和心源性死亡事件减少47%，全因死亡率下降20%；同时发现，LDL-C降至50 mg/dl以下，主要心血管事件还能进一步下降。这一结果在希腊和韩国进行的高危患者研究中也得到了证实，LDL-C降至70 mg/dl以下，心脑血管事件进一步减少。2010年最新胆固醇治疗研究者协作组（CTT）荟萃分析显示：进一步强化降低LDL-C 0.51 mmol/L，可使每年主要血管事件发生风险额外下降15%，其中冠状动脉死亡或非致死性心肌梗死减少13%，缺血性卒中减少16%。因此，基于以上研究，2011年欧洲血脂指南也再次强调，强化降脂，LDL-C仍是首要观察指标，且LDL-C水平下降与心血管事件下降之间存在剂量依赖性。
　　在循证医学时代，我们需要在指南中找到降脂靶目标的依据。2004年ACEP ATP III已提出强化降脂概念；而结合中国人群卒中发病率高的特点，我国学者提出了包括冠心病和缺血性脑卒中在内的缺血性心血管病这一概念，2007年中国成人血脂异常防治指南指出上述缺血性心血管病人群需强化降脂，争取降至80 mg/dl（2.07 mmol/L）以下。2011年欧洲血脂指南（表1，表2）对降低LDL-C的人群和力度要求更加严格，冠心病事件或脑卒中均归为极高危人群，LDL-C目标值<1.8 mmol/L（<70 mg/dl），不能达标时，LDL-C降幅≥50%。这体现了强化降LDL-C的趋势，这一点将来美国和中国的指南中可能会同样得到体现。此外，在脑血管治疗领域，指南同样强调强化降脂。2010年中国缺血性脑卒中二级预防指南（表3）指出，冠心病合并缺血性脑卒中患者建议LDL-C降至2.07 mmol/L以下或下降超过40%。2011年美国缺血性卒中二级预防指南中也作出相同推荐。

　　强化降脂与出血性脑卒中
　　对于缺血性卒中患者，强化降脂最主要的顾虑还是是否增加出血性卒中的风险。JUPITER研究卒中亚组分析发现，强化降脂并没有导致出血性卒中增加。但SPARCL研究发现，相比安慰剂组，他汀类药物治疗组出血性卒中的相对风险增加66%，在排除既往有出血性卒中病史的患者后，这一风险仍然偏高。虽然关于他汀类药物是否会增加出血性卒中发生风险的研究不多，且样本量较小，但对其机制目前还是有相应的讨论。首先，部分研究认为血胆固醇水平与颅内出血呈负相关；其次，缺血性卒中患者微出血可能与出血性卒中的发生相关，而LDL-C水平低是微出血的危险因素之一；其次，他汀类药物降脂之外，尚有抗氧化、调节纤溶、抗血小板聚集等多作用。上述因素提示，他汀类药物本身可能与出血性卒中相关，而强化降LDL-C可能会导致这种风险增高。因此，中国2008年《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识》指出：作为缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的一级预防，长期使用他汀类药物不增加脑出血风险；但基于SPARCL研究结果，作为缺血性脑血管病二级预防药物，对于有脑出血病史或高风险的人群（包括高血压控制不良、明确的小血管病变、颅内微出血患者），应用他汀类药物应权衡风险和获益，建议谨慎使用。
　　小结
　　综上所述，相比冠心病，我国卒中发病率较高，血脂异常是卒中和冠心病共同的重要危险因素，降低LDL-C可明确降低心脑血管事件风险。临床试验证明，强化降低LDL-C至＜50 mg/dl同样获益明显；现国内外血脂指南提出冠心病合并缺血性脑卒中患者为极高危人群，应更严格控制LDL-C水平。但在实践循证医学证据的过程中，还需充分考虑临床实际状况，结合患者既往病史，采取个体化治疗方案，减少出血性卒中发生。