党爱民 陈炳伟 中国医学科学院阜外心血管病医院
　　踝臂指数（ABI）检查的作用被进一步强调
　　ABI检查应用指征由2005年指南建议的70岁以上放宽到65岁以上（I/B）。指南更新指出ABI是一项高检出率、低费用且几乎无风险的检查，应广泛应用。同时指南更新规定了ABI的正常范围为1.00~1.40，边缘值0.91~0.99，低于0.90则为异常（I/B）。
　　在德国进行的一项关于ABI的流行病学调查共纳入6880例65岁以上患者，结果发现共有21%的病例患有PAD。这提示临床中，许多PAD患者未能得到充分的诊疗，直至最终出现严重的肢体缺血症状。所以我们应该提高对PAD的警惕性，包括使用ABI等简单易行的检查手段，使其得到早期诊断和干预，改善预后。依据踝臂指数协作研究（Ankle Brachial Index Collaboration）的结果确立的ABI正常范围为临床工作提供了重要参考，同时也为临床研究明确了统一的标准。
　　强调戒烟对于下肢PAD治疗的作用
　　吸烟者或已戒烟者在就诊时均应询问当前的吸烟状况（I/A）。医生应帮助患者制定戒烟计划，包括使用药物或参加戒烟项目（I/A）。如不存在禁忌证或特殊临床状况，应建议患者使用以下一种或多种药物：瓦伦尼克林（varenicline），安非他酮，尼古丁替代治疗（I/A）。
　　多项观察性研究表明，吸烟的PAD患者戒烟后，其死亡、心肌梗死、截肢的危险性远远高于未戒烟者，而血管成形或外科手术血运重建治疗的开通率明显低于未戒烟者，进一步奠定了戒烟治疗在PAD治疗中的地位。而戒烟也是一项医患互动的活动，医生积极的建议和随访能使戒烟率由不到0.1%提高到5%，提示医生和患者应共同重视戒烟的重要性。使用戒烟药物之后，患者的戒烟率提高了近一倍，其效果不但来源于其能减轻患者对烟草的依赖，还来自于其对烟草戒断症状的改善。如果建立综合的戒烟项目，包括个体化的咨询和药物干预，能明显提高患者的戒烟率。
　　目前国内许多大型医院建立了戒烟门诊，2011年我国实行了《烟草控制框架公约》，必将有利于公众对烟草危害的认识。而对于血栓性脉管炎的患者，戒烟尤为重要。
　　进一步细化了抗血小板药物的指征
　　对于有症状的动脉粥样硬化性下肢PAD患者，包括间歇性跛行、严重的肢体缺血、既往下肢血运重建治疗（介入或外科）以及下肢因缺血所致截肢，均应使用阿司匹林以减少心肌梗死、卒中及血管性死亡的风险（I/A），每日75 mg~325 mg的剂量安全有效（I/B）。氯吡格雷（75 mg/d）可作为阿司匹林的替代治疗（I/B）。对于ABI低于等于0.90的无症状患者，阿司匹林预防治疗有效（IIa/C），但对于ABI处于边缘值（0.99~0.91）的无症状患者，其有效性有待进一步验证（IIb/A）。对于没有高出血风险的症状性粥样硬化性下肢PAD患者，如果有明确的心血管病风险，可以考虑使用氯吡格雷和阿司匹林的联合治疗（IIb/B）。在没有其他明确指证情况下，抗血小板治疗的基础上加用华法林并不能降低粥样硬化性下肢PAD患者的心血管缺血时间的发生，但能明显增加出血风险，故不推荐使用（III/B）。
　　多项对于PAD患者阿司匹林干预心血管事件危险性的临床研究得到了不同的结果。POPADAD （Prevention of Progression of Asymptomatic Diabetic Arterial Disease）研究和Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis研究得到了阴性结果，但它们均纳入的是从社区普查中筛选的无症状的患者，而且采用的指标是ABI≤0.99和0.95，而没有涉及临床上的PAD患者。CLIPS（Critical Leg Ischemia Prevention Study）研究则纳入了出现临床症状或ABI＜0.85的PAD患者，阿司匹林治疗组的心血管事件明显减少，但由于入选困难，仅入选了339例患者就提前终止。总体看来，对于有明确症状的PAD患者，阿司匹林的效果还是明确的。
　　阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板已经成为冠心病抗血小板治疗的基础方案，但其是否能适用于PAD患者？CHARISMA （Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization， Management， and Avoidance）研究给了我们确定的答案。然而基于目前的证据水平，在决定患者的抗血小板治疗的方案时，要充分结合患者的症状分级、危险分层、出血风险等情况，给予个体化的治疗。
　　明确了球囊血管成形术及外科搭桥手术的指证
　　对于面临截肢危险的下肢缺血患者，如果其预期寿命少于2年或缺乏自体静脉供体，可采用球囊血管成形术作为其首选治疗改善远端的血供（IIb/B）。如其预期寿命大于2年且其自体静脉可供，具备外科搭桥手术的条件，则应将其作为首选治疗（IIb/B）。
　　BASIL （Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg）研究是一项历时5年的多中心临床研究。在对452例严重下肢缺血患者随机分组，分别采取外科手术或球囊血管成形术后，观察其非截肢生存率及总生存率。长期随访发现两组间终点无明显差异。但研究中却发现采用人工血管搭桥的患者预后很差，而且即使是预期寿命大于2.5年的患者，球囊血管成形术仍比人工血管搭桥术有明显优势。所以，对于没有合适自体静脉供体的患者，球囊血管成形术是其最优选择。
　　腹主动脉及其分支、下肢动脉动脉瘤
　　鉴于多项研究证实了腔内修补术与开腹手术之间的可比性，腔内修补术的地位在新指南中进一步提升。对于具备外科手术条件的肾下腹主动脉瘤和/或髂总动脉瘤患者，开腹手术及腔内修补术均可应用（I/A）。对于腔内修补术的患者，应进行长期的影像学随访，除外内漏，明确支架的位置，记录外移动脉瘤腔的收缩和稳定情况，并最终决定患者是否需要进一步干预（I/A）。如果患者不能完成腔内修补术后的长期随访，开腹手术应作为首选（IIa/C）。而对于合并有严重的心、肺、肾疾病而具有较高的外科或麻醉风险的患者，肾下腹主动脉瘤患者采用腔内修补术是否有效尚不清楚（IIb/B）。
　　肾动脉狭窄（RAS）新证据较少
　　近期的一些研究指出了肾血管血运重建治疗的局限性。ASTRAL（Angioplasty and Stent for Renal Artery Lesions）研究指出粥样硬化性肾动脉疾病患者没有从血运重建治疗中获益，却同时增加了风险。仔细研究可以发现该研究实际上排除了许多可能从血运重建治疗中获益的患者。期望其他的一些研究比如正在进行的CORAL（Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions）试验能提供更多的证据。
　　虽然，关于肾动脉疾病治疗的推荐没有改变。但同时应注意到对于肾动脉狭窄，近年来外科血运重建的使用率在逐渐减少，代之以导管介入治疗。新的数据显示在存活2年以上患者中，两者的效果相当，但介入治疗患者的死亡率要低，外科治疗患者的血管开通率要高。对于肾动脉分支狭窄的患者，介入治疗的效果减低。在相对较大的中心，外科手术治疗的效果更为明显。