正方观点：王者正在归来——LVAD治疗心力衰竭潜力巨大

    心力衰竭发病率逐年增加，成为威胁人类生命健康的主要原因之一，心脏移植是最有效的治疗手段，但供体器官来源的匮乏限制其在临床的广泛应用。近年多中心临床经验表明，LVAD可显著提高终末期心力衰竭患者的生存率和生活质量，是心力衰竭的有效治疗手段。而随着材料学和生物工程学技术的进步，新一代LVAD在组织相容性和血液相容性方面更接近生理状态，因此LVAD在心力衰竭患者治疗中应用潜力巨大。
慢性心力衰竭患者数量的增加和器官供体的减少
    心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，威胁着患者生命。流行病学资料表明，在美国有580多万心力衰竭患者，每年有近50万新诊断病例，导致近30万患者死亡。2010年中国心血管疾病报告显示，我国目前约有500万心力衰竭患者，且随着人口的老龄化，心肌梗死治疗的进展导致心肌梗死后患者寿命的延长，心力衰竭正在成为我国心血管病领域重要的公共卫生问题。心脏移植是终末期心力衰竭最有效的治疗手段，但由于供体来源受限和器官供体数量的减少，在1994~2004年期间，美国和英国的供体数量分别减少了14%和45%。心力衰竭患者等待供体中死亡率明显增加，6个月和12个月死亡率分别为21%和47%。LVAD作为心脏移植前的过渡支持（Bridge to Transplant， BTT）和永久替代治疗（Destination Therapy，DT），能显著提高终末期心力衰竭患者的生存率和生活质量。国际机械循环辅助协会（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support， INTERMACS）的统计数据表明，2004~2009年间，心力衰竭患者心脏移植前左心辅助支持率从12%增加到26%，预计未来有4万~20万心力衰竭患者通过安装心室辅助装置获益（图1）。

    除心脏移植前过渡支持治疗和永久性替代治疗外，亦有部分LVAD受者的心脏功能可完全恢复（Bridge To Recovery， BTR），并顺利移除左心辅助装置，不必接受心脏移植。动物实验研究发现，LVAD可减低心脏负荷和心室壁张力，增加心肌灌注，β受体数量增加，心肌细胞的肥厚和纤维化得到抑制，调节钙超载和细胞骨架蛋白的相关基因表达正常，最终可逆转心室重构。临床研究观察到类似结果，Matbaym等人观察到57例LVAD支持心力衰竭患者中6例（10%）心脏功能恢复后撤除心室辅助装置；在另一个74例非缺血性心脏病心力衰竭患者LVAD支持治疗中，11%的病例心脏功能恢复撤除心室辅助装置。新近的研究发现，LVAD支持联合药物治疗可提高心室辅助装置撤除率。因此心脏过渡康复治疗扩大了LVAD的应用范围。
LVAD治疗心力衰竭的良好临床结果
    由于搏动性心室辅助装置结构复杂，泵失功率高，对患者体表面积有要求，其应用已逐渐减少。近年来，由于旋转叶轮连续性血流泵没有用于泵血的血囊，无需安装人工瓣膜，耐久性长，已成为目前心室辅助装置的主要研究方向（图2）。连续性血流泵分为离心泵和轴流泵。离心泵的特点是在较低流量下可以产生较高的压力，但体积较轴流泵大，植入后易引起患者不适。故在旋转叶轮泵的研发中，轴流泵又成为目前各个研究中心的研发重点，目前在临床上应用的主要有HeartMate II、MicroMed DeBakey VAD、Jarvik-2000等（图3）。

    同第一代HeartMate 搏动心室辅助装置相比，HeartMate II体积和重量明显减小，流入管道和流出管道无瓣膜，但需要口服华法林抗凝。临床经验表明，HeartMate II可使心力衰竭患者出院后活动耐量和生活质量明显提高。一项多中心前瞻性临床研究表明，133例等待供体的心力衰竭患者接受HeartMate Ⅱ循环辅助后，6个月总生存率75%，1年生存率68%。另一项临床研究结果显示，在平均6个月循环辅助支持中，心力衰竭患者生存率86.9%，泵失功率仅3%。FDA于2007年11月批准HeartMate II应用于心脏移植前过渡支持。由于HeartMate II装置稳定性高、噪音低、抗血栓性能良好，临床已将其应用于心力衰竭患者的替代治疗。新近的374例HeartMate II的替代治疗临床试验结果表明，1年和2年生存率分别为80%和79%，感染率3%，均无泵失功，显著提高了患者的生存率和生活质量。FDA于2010年2月批准其用于心力衰竭患者替代治疗。