卒中二级预防的重要性
    我国是卒中高发国家，每年新发卒中约200万例，165万人死于卒中；其中缺血性卒中占所有卒中的85%左右。初次缺血性脑血管事件发生后再发卒中风险很高，Framingham研究5年随访显示，卒中后第一年复发率为10%，以后每年复发率为5%。复发性卒中30天内病死率为20%~30%，存活者半数以上有功能残疾。
    研究显示，40%的脑血管病患者合并其他部位血管病变。由于存在AS的共同病理基础，以卒中首发的患者其发生心肌梗死（MI）的风险是一般人群的2~3倍，再发卒中风险是一般人群的9倍；以MI首发的患者再发MI和卒中的风险分别达一般人群的5~7倍和3~4倍。缺血性卒中复发还与其类型有关，AS血栓形成性卒中患者的30天复发率最高，约为18.5%。
阿司匹林构成缺血性卒中二级预防的基石
    由上述数据可见，卒中的二级预防异常重要，所有AS卒中患者都应接受抗血小板药物、他汀和降血压药物治疗的二级预防策略。鉴于AS血栓形成在缺血性卒中发病中的核心作用，抗血小板治疗已被公认为卒中二级预防的基石。
    国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST）结果一致表明，小剂量（100 ~300  mg/d）阿司匹林在急性缺血性卒中早期能减少死亡或卒中复发，同时不增加出血风险。这为阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的应用提供了强有力的循证医学证据。
    国际抗栓研究协作组1994年和2002年进行的2项荟萃分析表明，抗血小板治疗可使高危患者卒中、MI和血管性死亡的联合风险降低25%，非致死性MI降低34%，血管性死亡风险降低15%。其中阿司匹林应用和研究最为广泛，75 ~150 mg/d阿司匹林能够有效降低缺血性卒中风险。2009年《Lancet》杂志再次发表了国际抗栓研究协作组的最新荟萃分析，在总共16项、17 000例心脑血管疾病高危患者的二级预防试验中，阿司匹林使严重血管事件、缺血性卒中和心血管事件风险均下降20%，但不增加出血性卒中的风险。大量的循证医学证据确立了阿司匹林在缺血性卒中预防中的地位，阿司匹林（50 ~325 mg/d）作为心脑血管疾病二级预防首选药物之一，被2007年欧洲卒中促进会（European Stroke Initiative，EUSI）、2008年ACCP-8、2008年AHA/ASA缺血性卒中/ TIA患者二级预防指南以及2008年WHO的心血管风险评估和管理袖珍指南等作为IA推荐，提出如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应长期接受阿司匹林治疗。
    中国缺血性卒中/TIA二级预防指南（2010）也明确推荐，对于非心源性栓塞性卒中/TIA患者，均给予抗血小板药物进行二级预防；药物选择以单药治疗为主，氯比格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）均可做为首选，不推荐常规应用双联抗血小板药物。
不推荐双联抗血小板常规用于卒中二级预防
    不推荐常规应用双联抗血小板药物主要是基于MATCH试验和CHARISMA研究结果。
    MATCH研究是在7599例伴至少一种其他血管危险因素、近3个月内有缺血性卒中/TIA的高危患者中进行的随机双盲对照研究。比较氯吡格雷75 mg加（双联组）与不加阿司匹林75 mg（单药组）两组的疗效和安全性。随访18个月发现，在合并糖尿病或多次缺血事件史的极高危卒中患者中，双联组与单药组相比未能显著降低主要终点（缺血性卒中、MI、血管性死亡或因急性缺血再入院的联合终点）发生率（15.7% vs. 16.7%，P=0.244）；而危及生命的事件发生率却显著高于单药组（2.6% vs. 1.3%，P<0.001），严重出血的发生率也较后者增加36%（P<0.001）。可见，对于极高危卒中患者，双联抗血小板治疗没有带来更多的临床益处。
    CHARISMA研究入选15 603例患者，其中有临床症状的冠心病、脑血管病或周围血管病患者12 153例（二级预防），有多种危险因素患者3284例（一级预防）。随机分组后在阿司匹林治疗基础上（75??162 mg/d）分别加（双联组）或不加氯吡格雷75 mg/d（单药组），中位随访时间28个月。结果显示双联组与单药组主要终点事件发生率无统计学差异（6.8% vs. 7.3%，P=0.22）。二级预防亚组分析显示，双联组与单药组相比，对主要终点事件（卒中、MI或心血管死亡的联合终点）的降低仅有边缘性统计意义（6.9% vs. 7.9%，P=0.046）；而一级预防患者亚组中，双联组全因死亡和心血管死亡率分别为5.4%和3.9%，明显高于单药组的3.8%（P=0.04）和2.2%（P<0.01）。且双联组出血并发症显著高于单药组，其中重度出血增加25%（P=0.09），中度出血增加62%（P<0.001）。总之，对于降低卒中、MI和心血管死亡，双联疗法并不优于单用阿司匹林，并增加了出血风险。CHARISMA试验进一步强化了阿司匹林在抗血小板领域的地位；联合用药应限于急性期患者的短期使用。
    中国卒中患者抗血小板药物使用情况参差不齐，临床现状和指南要求差距甚远。一项在部分三甲医院神经内科门诊进行的对既往卒中/TIA患者的调查发现，26.9%未接受抗血小板治疗，34.7%的患者阿司匹林使用剂量<40 mg/d。阿司匹林作为循证医学证据最充分、指南推荐的卒中二级预防抗血小板药物，价格低，费效比低，从一级预防、急性期干预和二级预防全程保护缺血性卒中，应得到更广泛、更规范的使用。