专　家： Warren J. Cantor， M.D.
采访者：John W. Hirshfeld， Jr.， M.D.， F.A.C.C.

>>> 摘要
    据估计，在美国每年新发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）约有50万例。尽管在过去的20多年间，发达国家STEMI患者的死亡率已明显降低，可是每年仍有大约1/3的患者未能及时接受再灌注治疗。以药物溶栓治疗或经皮冠状动脉介入（PCI）治疗以实现梗死相关冠状动脉早期再灌注是由美国和欧洲的治疗指南一致推荐的标准疗法—最主要的目标是减少从症状出现到接受最初的再灌注治疗的时间，若能在120分钟内（最好是60分钟内）实现早期再灌注将有助于降低STEMI患者的致死率和致残率。
然而，在近期的一篇回顾性文章中，作者指出药物溶栓与机械再灌注孰优孰劣的争议之声已盖过早期再灌注治疗的目标之争。对于STEMI，如何实现最佳的血流再灌注正日益受到重视——毕竟目前大约60%~70%的STEMI患者就诊时未能实现直接PCI。
急救系统不能及时将患者送达PCI中心是我们面临的另一困境。有关心肌梗死的美国国家注册资料（NRMI）3和4的数据强调指出，在美国仅有4%的STEMI患者能够实现入院至球囊扩张（door-to-balloon）时间＜90分钟——这是美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的急救标准。

>>> 目标：不是仍需努力的理想，而是应予实现的要求
    依照ACC/AHA的STEMI治疗指南，药物溶栓或导管介入均可以实现再灌注的目的。医疗机构的行动原则应致力于提高对STEMI患者的识别与救治的能力，缩短就诊－治疗时间，30分钟内实现溶栓治疗或90分钟内实现PCI。

    该指南强调就现有的医疗条件，实现此类目标的时间限制应被视为可以接受的最长时间而不是天方夜潭的“理想”。当然，鼓励尽可能快速地对STEMI患者施行救治措施。

    因大约3/4的STEMI患者抵达的北美急救中心目前还不具备实施PCI的条件，那么这就造成患者接受PCI治疗的延时。针对此类情况，指南推荐对该类患者急救中心应先给予溶栓治疗。而溶栓后下一步的具体治疗目前仍有争议，比如，早期转运实施PCI是否仅适用于溶栓治疗后再灌注失败的患者？超过24小时的高危患者是否亦需接受转运PCI？是否高危患者溶栓后均需常规接受PCI？

    上述问题在2008年PCI和STEMI的最新指南中均被视为焦点而施以浓墨。STEMI指南的专家组成员一致认为医疗救护体制的优化联合再灌注治疗的迅速实现能够显著降低STEMI患者的病死率与死亡率。

    专家组指出：强调直接PCI优越性的同时亦不能忽视溶栓治疗的重要意义。因为对STEMI患者的而言，一旦症状出现，能否及时得到有效治疗对于此类患者的致死率与致残率的降低将具有举足轻重的作用，故对于那些不具备实施PCI术条件的急救中心，如果无法在90分钟内实现转运与实施PCI术，指南推荐应在STEMI患者就诊时给予溶栓治疗（图1）。与此同时，当有临床指征时，也应考虑及时转运以实现补救性PCI。

    对易化PCI的疗效进行评价研究的同时也产生了一些争议，所谓易化PCI是指在即刻导管介入术施行之前先联合应用药物治疗以期改善冠状动脉血运的治疗策略。药物治疗策略包括应用大剂量肝素与血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂、全量或减量的溶栓治疗、联合GP IIb/IIIa受体拮抗剂与减量的溶栓药物（如半量溶栓药物）。

尽管理论上易化PCI具有一定的优势，然而针对易化PCI所进行的临床试验却未能显示出该治疗策略在缩小梗死面积或改善临床预后方面的有益作用（图2）。当然，PCI的治疗指南也并未推荐应用全量溶栓药物后即刻进行导管介入。但是，对于那些特殊的高危亚组病例（如大面积心肌梗死、心电或血液动力学不稳定的患者）（图3）或是无法在90分钟内实施PCI术的患者，易化PCI策略中提倡的先行减量式药物溶栓而非全量溶栓的做法仍不失为一种治疗选择。

>>> 药物——介入联合治疗策略
    由加拿大研究人员进行的溶栓后常规血管成形及支架置入术提高急性心肌梗死患者血流再灌注的研究（TRANSFER-AMI）旨在确定高危患者在不能实施PCI的急救中心接受溶栓治疗后下一步的最佳治疗方案。这是截至目前最大的一项随机试验，旨在评价6小时内实现药物溶栓与转运PCI的联合治疗(n=512)与溶栓失败早期进行补救性PCI或延迟PCI（超过24小时）（n=498）的临床结果。

    研究人员在ACC2008会议上介绍了初步的研究结果。与标准治疗组相比，常规施行早期PCI使主要复合终点（包括死亡、再次梗死、复发的心肌缺血、心力衰竭以及休克）的绝对风险降低了6%（相对风险降低了46%）（图4、表1）。虽然标准治疗组需进行包括补救性PCI（40%）在内的导管介入治疗的事件比例较高，联合治疗的有益作用还是非常明显的。更重要的是，尽管PCI术中使用大剂量GP IIb/IIIa受体拮抗剂，联合治疗组输血、严重出血以及颅内出血事件的发生并未增加。

    近期一些其他的研究结果也支持院内转运以实现PCI的治疗策略。虽然此举势必造成治疗时间上的延搁，近期的一份涉及多项随机研究的荟萃分析显示，与指南推荐的door-to-balloon 90分钟时限相比，药物溶栓联合治疗首次PCI的时限适当放宽后仍具有一定的优越性——door-to-balloon时间延至120分钟转运PCI仍能使患者获益。

    是否更短的转运时间会产生更好的临床结果？来自公共机构的一项研究数据表明因转运延搁所带来的不良后果微乎其微。最新的一项来自意大利的再灌注研究中，研究人员比较了即刻施行直接PCI（n=2444）与转院实现PCI对患者院内及1年内心源性死亡率的影响。虽然在转运组存在相对较长的door-to-balloon时间延迟——112分钟（86～147），即刻治疗组door-to-balloon时间为71分钟（46～104），两组间院内及1年内心源性死亡率无显著性差异（图5）。
    
    美国Connecticut州Hartford建立“hub and spoke”网络系统，包括5家不具备直接PCI条件的医院以及1家独立的大型PCI中心。在过去的6年里，前瞻性观察了连续1560例STEMI患者（其中60%的患者初诊在社区医院）。在2000~2003年进行的STEMI患者的首次队列研究包括808例出现症状后6小时内接受溶栓和介入联合治疗的急性STEMI患者。对于在社区医院初诊并接受溶栓药物与GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的患者，30天的病死率为1.6%，而在“hub”医院就诊并进行直接PCI的患者，30天的病死率为1.7%。与此形成明显对比的是，对于在社区医院初诊但未接受溶栓药物和（或）GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗即转运以实现PCI的患者，30天的病死率为5.5%。

    其他的急救中心也证明建立“绿色通道”能够最大限度地减轻转运延搁。《美国心脏病学学会杂志》（JACC）近期的一篇综述指出：对于不能在最佳时间窗内实现PCI的患者，可以早期溶栓后转运接受PCI的治疗。

    本次访谈包括两部分内容：对TRANSFER-AMI试验主要复合终点的分析，以及STEMI患者在不能实施PCI的急救中心，接受药物溶栓后进行转运PCI的“最佳时间窗”。