周胜华    中南大学湘雅医学院附属第二医院

心房颤动（以下简称房颤）是临床常见的心律失常，人群发生率为0.4%～1.0%，随年龄的增长其发生率进一步增加。多数房颤患者并无症状，但因其可使心室率过快或过慢、心律不齐和心房对心室充盈作用减弱等，患者可出现心悸或心力衰竭的相关症状。此外，心房颤动患者易发生左心房血栓而使栓塞性脑卒中的发生率显著增加。因此，房颤的药物治疗分为复律（恢复并维持窦性心律）、控制心室率和预防血栓栓塞并发症三个方面。《2006 ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南》指出，房颤患者治疗策略的选择应当充分体现个体化，即对患者进行初步评估时应充分重视以下几方面:①房颤类型和持续时间，②症状表现形式和严重程度，③并存基础心血管疾病情况，④患者的年龄，⑤合并用药情况，⑥近期和远期治疗目标，⑦药物治疗和非药物治疗并重。

不同类型房颤处理的整体策略

初发房颤

对于初发的阵发性房颤，无需应用特殊抗心律失常药物，但需要考虑患者有无抗凝治疗的指征。对于初发的持续性房颤，通过抗心律失常药物（或联合电复律）给予患者一次转复窦性心律的机会，转复成功后应停用抗心律失常药物，指南不推荐在初发房颤患者复律后长期应用抗心律失常药物预防复发。

反复发作的阵发性房颤

对于这部分患者，症状严重与否是决定其一线治疗策略选择的第一个方向标。如果完全无症状或仅有轻微症状，仅需要考虑抗凝治疗，必要时再辅以控制心室率治疗，不建议长期应用抗心律失常药物预防复发。但如果患者在发作时有明显症状，此时一线治疗策略则应是通过抗心律失常药物预防房颤复发。在具体药物的选择方面，根据患者有无器质性心脏病及其类型进行选择：(1)对于不合并(或仅合并轻微)器质性心脏病的患者或尚未出现左心室肥厚的高血压病患者，选择氟卡尼、普罗帕酮或者索他洛尔；(2)对于已出现左心室肥厚的高血压患者首选胺碘酮；(3)对于合并冠心病的患者选择索他洛尔或者多非利特；(4)对于合并心力衰竭的患者选择胺碘酮或多非利特。然而，如果经过上述一线抗心律失常治疗无效，或者出现严重不良反应，在进一步的处理策略中将导管消融治疗作为与二线抗心律失常药物(通常是胺碘酮)并列的一种治疗选择，例如对于不合并器质性心脏病的房颤患者如果服用普罗帕酮无效，可以换用胺碘酮，亦可选择导管消融治疗；如果一线抗心律失常药物已经包括了胺碘酮，那么建议二线方案将直接转入导管消融治疗。

总之，对于无显著心脏结构异常(特别是心肌肥厚和心脏扩大)的患者，如果一种抗心律失常药物治疗无效，可以选择胺碘酮或导管消融治疗；而对于合并心脏结构异常或者心力衰竭患者，胺碘酮是惟一的试金石，如果无效，建议选择导管消融治疗。对于发作较少的阵发性房颤患者可以尝试采用发作后顿服大剂量抗心律失常药物(例如普罗帕酮600 mg)进行紧急转复的方案。对于诊断明确的迷走神经介导的房颤可以首选丙吡胺或者氟卡尼；与之类似，对于交感神经介导的房颤可以首选β受体阻滞剂或者索他洛尔。

复发的持续性房颤

与阵发性房颤类似，症状严重与否亦是决定持续性房颤应采用节律控制抑或心室率控制的主要因素。如果无症状或症状轻微，给予抗凝治疗联合控制心室率治疗；而如果症状严重，则需要考虑在控制心室率和抗凝治疗的基础上进行药物复律或者电复律。如果复律失败，或者窦性心律难以维持，考虑进行非药物治疗，后者主要包括导管消融治疗、外科迷宫手术或者房室结消融联合心脏起搏治疗。

永久性房颤

对于这部分患者的治疗建议为控制心室率联合抗凝治疗。

心房颤动的节律控制与心率控制

随着比较房颤患者心率控制与节律控制的临床随机研究如AFFIRM、RACE 和STAF等结果相继发表，中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”与《2006 ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南》相继公布，房颤的药物优选治疗方向逐渐明晰。

转复和维持窦性心律

转复窦性心律与控制心室率治疗对房颤患者预后的影响无显著性差异。但部分患者控制心室率后仍有心悸、胸闷、头晕、乏力等症状，因此治疗重点就应为转复和保持窦性心律。保持窦性心律有助于改善症状和血流动力学，减轻心房电生理重构，可能有利于减少血栓栓塞风险。药物复律：房颤持续时间＜48 h，药物复律起重要作用，持续时间＞48 h的房颤，药物复律的成功率下降。复律推荐应用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或依布利特，以上是一线药物，而胺碘酮是房颤复律二线药物；对于无窦房结、房室结功能异常，束支传导阻滞、长QT间期综合征、Brugada综合征或器质性心脏病者，而且曾在医院内治疗并被证实是安全的，可采用氟卡尼、普罗帕酮顿服来终止持续性房颤：对于门诊的不需要立即复律的持续性、阵发性房颤患者，胺碘酮有一定益处。总之，在房颤患者窦性节律转复、维持及心室率控制方面，药物依然是一线治疗。地高辛和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。具体治疗策略的选择需要高度个体化，特别注意房颤类型、症状严重程度、患者年龄以及并存基础心脏疾病的情况。抗心律失常药物的二、三线治疗地位较上一版指南有明显下降，主要让位于导管消融治疗。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）可能具有潜在的抗心律失常作用，可望成为房颤预防的有效药物。

控制心室率

AFFIRM研究结果表明转复并维持窦性心律并不优于药物控制心室率，可以把控制心室率作为心房颤动治疗的一线措施。并且由于药物治疗维持窦性心律并不容易，因此，当房颤血流动力学稳定，临床症状不明显时可首选控制心室率治疗。新一代的β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫)可以使房颤心室率获得非常满意的控制。

抗凝治疗　

房颤患者易发生血栓栓塞，特别是脑卒中，是房颤致死或致残的最主要原因之一，10%～20%的房颤患者将在未来发生严重的致残性脑卒中。因此，预防栓塞是房颤治疗的重要目标。新指南中提出了CHADS2 （Cardiac Failure，Hypertension， Age， Diabetes， Stroke [Doubled]）非瓣膜性房颤卒中风险评分表，将不同患者的卒中风险进行评估。并且将风险因素分为低危、中危和高危。患者无风险因素时，只需服用阿司匹林(81～325 mg/d)；当只具有一项中危因素时，可选择使用阿司匹林或者华法林；具有一项以上中危因素或具有任何高危因素时，则推荐使用华法林。使用华法林时国际标准化比值(INR)应维持在2.0～3.0，而换瓣术后的患者INR应维持在2.5以上。已接受抗凝治疗的患者应定期评估其抗凝需要以及抗凝药物的使用剂量。推荐开始时每周检测INR，稳定后改为每月定期检测。虽然心房扑动的栓塞性疾病发生率要小于房颤，但在没有足够的证据以前，其抗凝治疗策略与房颤相同。