今年TCT大会已胜利闭幕，本届大会的热点依然是药物洗脱支架（DES）的安全性问题。

自2006年9月的欧洲心脏病学会议/世界心脏病学会议（ESC/WCC）上对药物洗脱支架的安全性和有效性提出置疑后，在美国和欧洲的药物洗脱支架应用比例明显下降。所以本届大会的重点议题仍是有关药物洗脱支架的安全性的争议。一系列长期和大规模的试验结果相继公布，结果不完全一致，总体能使DES的地位重新被肯定，安全性问题可接受。

一、注册文献和荟萃分析：

瑞典Stefan James教授报道，瑞典的SCAAR研究对34530例PCI患者随访1至4年，其结果显示：与置入金属裸支架（BMS）相比，置入DES死亡率和心肌梗死发生率均无显著差异。而且无论置入BMS还是DES，非适应证PCI组（off-label）不良事件发生率都较适应证范围内（on-label）行PCI组显著增高。置入支架6个月内，无论适应证还是非适应证，置入DES组心肌梗死发生率较BMS组显著降低。但置入支架6个月后，DES组与BMS组经调整后的心肌梗死发生率则无显著差异。在适应证范围内，与BMS组相比，DES组再狭窄率相对减少60%，绝对减少4%；非适应证范围内，与BMS组相比，DES组再狭窄率相对减少40%，绝对减少2.5%。这里的适应症，对于BMS和Cypher支架，是指长度<33mm、直径2.5～3.5mm的原位血管病变；对于Taxus支架，是指长度<32mm、直径2.5～3.75mm病变。Stefan James教授还指出，非适应症时DES和BMS相比并没有增加不良事件的发生，但DES对临床再狭窄的降低比预期的要低，其有效性和安全性还需要更大规模前瞻性随机试验的评估。

荟萃分析也显示，DES和BMS相比，死亡和心肌梗死的发生率无显著差异。Stephan Windecker教授分析了38项有关Cypher和Taxus的临床试验，其结果显示，在4年的平均随访中点时，与BMS相比，Cypher和Taxus的TLR分别降低了70％和58％。与BMS相比，Taxus的全因死亡率，心源性死亡率和心肌梗死发生率均无显著差异，但其的晚期血栓（30天-4年）发生率较高（0.97%对0.55%，95% CI， 1.19-4.23）。Cypher的全因死亡率和心源性死亡率与BMS相似，且减少19％的心肌梗死发生率，支架内血栓发生率也无差异。

Guthrie研究是一项单中心、前瞻性、目前仍在进行中的临床注册研究。从2001年7月至2005年12月，共入选3044例PCI患者。其结果显示：置入BMS组和DES组全因死亡率分别为11.5%比5.2% (P = 0.052)。其它终点事件，DES组也明显优于BMS组。置入DES，服用抗血小板药物>12个月和<12个月各组死亡及心肌梗死总体发生率分别为7.6%和11%。置入BMS，服用抗血小板药物>12个月和<12个月各组死亡及心肌梗死总体发生率分别为13%和16%。由于BMS组随访时间为800天，而DES组仅随访500天，同时由于DES组患者病情较重（平均LVEF仅为45%，21%有心肌梗死病史，21%曾行CABG，近一半病例需紧急介入治疗），可能影响其有效性。

虽然已经证明DES是安全的，但支架内血栓（ST）形成仍是一个不容忽视的问题。专家们进一步就其发生的病理机制、临床特征及其发生率等问题展开讨论。病理学注册研究显示，2005年以来，患者置入DES后早发和晚发ST发生率呈下降趋势。2005年早发ST和晚发ST发生率分别高达23%和26%，而现在则分别降至7%和14%。Virmani医生认为抗血小板药物的合理使用，支架工艺的改进和置入技术的提高是ST发生率降低的原因。不过，置入DES的患者，其ST发生率仍然高于置入BMS的患者。内皮化不全是ST发生的可靠预测因子。既往研究发现，经过18个月的随访，置入DES内皮化不全患者的晚期ST发生率明显高于置入BMS的患者（18月时，55.8%的DES支架表面内皮化，而BMS为89.8%，P＝0.0001）。支架丝被内皮覆盖是支架内皮化的一个非常准确的标志，它与ST发生的病理过程相关，每个节段未被内皮覆盖面积占整个支架丝面积的比值（RUTSS）超过30%时，发生晚发ST的优势比（OR）为9.0（95% CI， 3.5-22）。最近一项研究发现，支架内纤维蛋白聚集和炎症积分也是ST发生的病理学预测因子。置入DES患者的内膜化面积小于置入BMS的患者，同时纤维蛋白积分也明显高于BMS患者。Camenzind教授强调说，不同种类DES的ST发生率并不都一样，每种DES都应区别分析。由于目前大多数随机临床试验主要使用的是Cypher支架（39个随机试验）和Taxus支架（29个随机试验），因此，大部分试验结果来自于其中一种或两种支架的随机试验。对4项随机试验（包括RAVEL，SIRIUS，E-SIRIUS，C-SIRIUS）荟萃分析发现，置入Cypher支架死亡率＋Q波MI发生率为6.3%（n＝878），明显高于置入BMS的患者（n＝870，3.9%，P＝0.03）。

糖尿病患者是冠心病中特殊且重要的人群，这些患者应该选择什么样的支架呢？Stettler等采用荟萃分析方法发现，使用DES和BMS，糖尿病患者PCI术后心肌梗死、死亡以及心肌梗死与死亡总体发生率无显著差异；使用不同药物支架（Taxus和Cypher支架）的不良事件发生率也无显著差异。Spaulding等指出，糖尿病患者置入DES比置入BMS血栓风险增加，但全因死亡率无改变甚至有减少趋势，这是由于：引起糖尿病患者死亡的原因有多种，而支架血栓仅占一小部分；置入BMS者再狭窄率非常高，再狭窄使心肌梗死和死亡等不良事件发生率增加约10%。同时，EVASTENT研究显示，糖尿病患者置入支架后血栓发生率达4.2%。E-CYPHER 研究证实，胰岛素依赖型糖尿病是DES置入后一年时支架内血栓发生的预测因子。新近Daemen等报道也称，糖尿病是晚期支架血栓发生的重要预测因子。

　鉴于最近一些试验并没有发现DES增加死亡和心肌梗死的发生率，FDA循环系统器械顾问委员会认为DES益处大于血栓形成的危险。2006年12月美国FDA对在适应症范围内使用DES进行了专门论证，指出：证据表明，与BMS比较，Cypher和Taxus置入1年后出现支架内血栓的风险增加幅度很小；与BMS比较，支架内血栓增加的风险与死亡率或心肌梗死风险的增加无明显相关。

二、重点荟萃分析：

Gregg W. Stone在本届大会上再次评价了药物洗脱支架（DES）的安全性问题。在适应症范围内使用DES的研究中，他总结了Cypher和Taxus支架与金属裸支架(BMS)的比较结果。综合评价RAVEL，SIRIUS，E-SIRIUS，C-SIRIUS四个研究的结果，共1748例患者，Cypher组878例，BMS组870例，病变参考血管内径2.5-3.5mm，长度≤30mm，随访5年结果：① 全因死亡率两组无显著差异（5.4% 对6.7%），糖尿病亚组的Cypher组死亡率高（n＝428，12.2%对4.4%，P＝0.004），非糖尿病亚组无差异。② 靶病变再次血运重建（TLR）结果Cypher组显著降低（9.6% 对23.9%，P ＜0.0001），③ 支架内血栓形成， 研究方案的一级终点事件，Cypher组1.3%，BMS组0.6%， P=0.13；ARC评判明确和可能(Definition/Probable)血栓形成的一级和二级终点事件两组分别为2.1%和2.0%， P =0.99，均无显著性差异。综合评价TAXUS I，II，IV，V，VI共5个研究的结果，共3，513例患者，Taxus组1755例，BMS组1758例，病变参考血管内径2.5-3.75mm，长度≤28mm，随访5年结果：① 全因死亡率两组无显著差异（8.4%对8.8%）。② TLR结果Taxus组显著降低（11.7%对20.8%，P ＜0.0001），③ 支架内血栓形成， 研究方案的一级终点事件，Taxus组1.4%，BMS组1.0%， P =0.19；ARC评判明确和可能(Definition/Probable)血栓形成，一年后事件两组无差异（14例和10例），5年后分别为2.1%（26例）和1.7%（21例）， P =0.46，均无显著性差异。

　　在非适应症使用DES的问题上EVENT Registry中3，323例患者，51％雷帕霉素支架，49％紫杉醇支架，55％为非适应症使用，主要为NSTEMI患者，1年随访时与适应症范围内使用者比较，表明DES的事件率，包括死亡，心肌梗死和TLR增加（17.5%对8.9%，P ＜0.001），支架内血栓两组无显著差异。WESTERN Demark Registry研究包括12395例患者，17152个病变，随访16月，校正后的死亡率BMS和DES无差异（6.2%对4.4%）。但是，在Ontario研究中，7502例患者，3年的死亡率DES组5.5%比BMS组7.8%显著降低（P ＜0.001）。Wake Forest Experience研究囊括2449例患者，校正后的270天随访死亡率DES组4.9%，比BMS组7.1%显著降低（P ＜0.01）。STENT注册研究中800天随访死亡率DES组（2144例）5.9%，比BMS组（746例）11.4%显著降低（P＝0.001）。汇总随机试验，BASKET，CSIRIUS，DECODE，DIABETES，ESIRIUS，PACNE，PRISON II，RAVEL， SCANDSTENT， SCORPIUS，SESAMI， STRATEGY，TYPHOON比较SES（2486例）和BMS（2472例）共4958例，5年随访死亡率均为5.9%，无显著差异。

所以，Gregg W. Stone总结了DES的现状及未来的计划：① DES具有优越的品质，防止再狭窄，减少再PCI和CABG，提高很多人的生活质量。② 与其他新药相同，DES也有副面影响，主要表现在支架内晚期血栓，发生率2－4/1000例。③ 双盲随机试验结果，适应症范围内使用DES未增加全因死亡率和心肌梗死率，主要与减低再狭窄而获益相关。④ 几乎所有的大规模注册的适应症范围外使用DES与BMS比较有相似的低死亡率。⑤ Mega试验启动，评价适应症范围外使用DES（包括多支病变，左主干病变，急性心肌梗死）的安全性和有效性，进一步评价支架内血栓的风险。⑥ 当术者进行适应症范围外使用DES时，应权衡利弊，并因病人而异。

三、AMI时DES的使用及新疗法：

对于AMI患者是否置入DES仍存在争议。Stefan James教授在SCAAR研究中称，对于ST段抬高型心肌梗死患者，置入支架6个月内，与BMS相比，DES能显著降低心血管不良事件；但6个月后，DES组死亡和心梗发生率又显著增加。然而，新泽西MIDAS 注册登记研究结果显示，与置入裸支架相比，急性心肌梗死时应用DES可以显著降低2年的全因死亡率和心血管死亡率。该研究入选的是2003－2004年置入一枚支架的急性心肌梗死患者，2年随访的总生存率在BMS组（n＝5399）和DES组（n＝5719）分别是85.2％对90.2％（P<0.0001），无心血管死亡生存率分别是92.3％对96.2％（P<0.0001）。

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